近日，上海市閔行區(qū)應(yīng)急管理局公布《“上海聯(lián)捷通環(huán)保科技有限公司2025.4.22機(jī)械傷害死亡事故”調(diào)查報告》。

報告全文如下——

上海閔行“上海聯(lián)捷通環(huán)保科技有限公司 2025.4.22機(jī)械傷害死亡事故”調(diào)查報告

閔應(yīng)急事故報〔2025〕1141號

2025年4月22日10時16許,閔行區(qū)華漕鎮(zhèn)綏寧路2560號一體化綜合車間內(nèi)發(fā)生一起機(jī)械傷害事故,造成一人死亡。

事故調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和事故調(diào)查“四不放過”的原則開展工作，通過現(xiàn)場勘查、人員詢問、調(diào)查取證、綜合分析等方法措施，查明了事故經(jīng)過、發(fā)生原因和人員傷亡，認(rèn)定了事故性質(zhì)，并提出對有關(guān)責(zé)任單位的處理建議與防范整改建議。現(xiàn)將情況報告如下：

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，上海閔行“上海聯(lián)捷通環(huán)保科技有限公司 2025.4.22機(jī)械傷害死亡事故”是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故涉及單位基本情況

1.項目承攬單位

上海聯(lián)捷通環(huán)保科技有限公司，注冊地：上海市閔行區(qū)廟涇路66號；法定代表人：張理成；公司類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）。該公司于2021年4月23日成立，經(jīng)營范圍包括城市建筑垃圾處置（清運(yùn)）、固體廢物治理等。

2.勞務(wù)單位

上海鄉(xiāng)水環(huán)保科技有限公司，注冊地：上海市寶山區(qū)真陳路1000號1幢6樓；法定代表人：周義虎；公司類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）。該公司于2024年9月14日成立，經(jīng)營范圍包括勞務(wù)服務(wù)（不含勞務(wù)派遣）、城市建筑垃圾處置（清運(yùn)）等。

（二）合同簽訂情況

2024年8月29日，上海聯(lián)捷通環(huán)保科技有限公司、上海鄉(xiāng)水環(huán)保科技有限公司及周義虎簽訂《華漕再生建材利用中心勞務(wù)作業(yè)合同》《安全責(zé)任協(xié)議》。根據(jù)合同約定，由上海鄉(xiāng)水環(huán)保科技有限公司以包清工的方式向上海聯(lián)捷通環(huán)保科技有限公司承攬的“華漕再生建材利用中心生產(chǎn)性輔助項目”提供勞務(wù)作業(yè)服務(wù)；根據(jù)協(xié)議約定，明確雙方的安全生產(chǎn)責(zé)任和義務(wù)。合同、協(xié)議期限自合同簽訂之日起至2025年8月31日止。

二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

（一）事故經(jīng)過

2025年4月22日6時許，上海鄉(xiāng)水環(huán)保科技有限公司作業(yè)人員洪某根據(jù)公司工作安排至閔行區(qū)華漕鎮(zhèn)綏寧路2560號一體化綜合車間內(nèi)進(jìn)行清掃作業(yè)。10時09分許，洪某自行拿掉鏈板機(jī)尾輪東側(cè)維修清潔通道的兩根防護(hù)欄桿進(jìn)入鏈板機(jī)尾輪處，后不慎被正在運(yùn)行的鐵質(zhì)履帶帶入鏈板機(jī)，并受到擋板擠壓。10時16分許，分揀作業(yè)人員唐某看到洪某躺在正在運(yùn)行的鐵質(zhì)履帶傳送帶上，即按緊急停止按鈕關(guān)停鏈板機(jī)。

（二）應(yīng)急處置及評估情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場其他作業(yè)人員見狀即撥打120求救。120急救車到達(dá)后即宣布洪已死亡。現(xiàn)場應(yīng)急救援處置工作總體反應(yīng)迅速，上報及時、措施得當(dāng)，未發(fā)生次生災(zāi)害。

三、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

（一）死亡人員情況

洪某，男，57歲，公民身份號碼略，江蘇人。根據(jù)上海市公安局閔行分局出具的居民死亡確認(rèn)書，洪死亡原因系多發(fā)傷。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約為人民幣180萬元。

四、事故現(xiàn)場勘查情況

經(jīng)現(xiàn)場勘查，事故現(xiàn)場位于閔行區(qū)華漕鎮(zhèn)綏寧路2560號一體化綜合車間內(nèi)。該車間中部有東西向一臺鏈板機(jī)（長約20米、寬約1.5米），該鏈板機(jī)尾輪東側(cè)有一維修清潔通道，該通道設(shè)有兩根安全防護(hù)欄桿（已被拿下），現(xiàn)場無安全警示標(biāo)志。現(xiàn)場有視頻監(jiān)控。

五、事故原因及存在的問題

（一）事故原因及相關(guān)情況分析

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，事故直接原因?yàn)樽鳂I(yè)人員洪某違反設(shè)備維修及清理操作規(guī)程，在未關(guān)停鏈板機(jī)的情況下自行取下安全防護(hù)欄桿進(jìn)入鏈板機(jī)尾輪處，被正在運(yùn)行的鐵質(zhì)履帶帶入并受到擋板擠壓，導(dǎo)致事故發(fā)生。具體分析如下：

1.經(jīng)調(diào)查，事發(fā)當(dāng)日洪某作業(yè)內(nèi)容系對一體化綜合車間內(nèi)的分揀垃圾進(jìn)行清掃。

2.經(jīng)調(diào)查，事發(fā)時洪某在未停止鏈板機(jī)的情況下，自行取下鏈板機(jī)尾輪東側(cè)維修清潔通道處的安全防護(hù)欄桿進(jìn)入鏈板機(jī)尾輪處進(jìn)行清潔作業(yè)，其違反了《設(shè)備維修及清理操作規(guī)程》規(guī)定的先制停后維修清掃的相關(guān)要求。

3.經(jīng)調(diào)查，上海聯(lián)捷通環(huán)保科技有限公司分別于2024年9月9日、10日、19日對洪某完成新進(jìn)從業(yè)人員公司三級教育；于2025年2月15日、16日、17日對洪某完成復(fù)工人員公司三級教育。

4.經(jīng)調(diào)查，據(jù)上海鄉(xiāng)水環(huán)保科技有限公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人王義趙反映，10時08分許，其在巡視至鏈板機(jī)處時，發(fā)現(xiàn)洪某正取下鏈板機(jī)上的兩根防護(hù)欄桿，準(zhǔn)備進(jìn)入鏈板機(jī)尾輪處，王立即對洪某進(jìn)行了勸阻，待洪某把兩根防護(hù)欄桿重新安裝上后，王拍攝照片記錄該情況后離開至其他點(diǎn)位進(jìn)行巡視。

（二）暴露出的主要問題

上海鄉(xiāng)水環(huán)保科技有限公司未對作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和技術(shù)交底，對作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，雖已發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員的違規(guī)行為，但未及時消除事故隱患。

六、對有關(guān)責(zé)任單位的處理建議

（一）不予追究責(zé)任

洪某，男，上海鄉(xiāng)水環(huán)保科技有限公司作業(yè)人員，違反設(shè)備維修及清理操作規(guī)程，在未關(guān)停鏈板機(jī)的情況下自行取下安全防護(hù)欄桿進(jìn)入鏈板機(jī)尾輪處，被正在運(yùn)行的鐵質(zhì)履帶帶入并受到擋板擠壓，導(dǎo)致事故發(fā)生。對本起事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

鑒于其在本起事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。

（二）對有關(guān)責(zé)任單位的處理建議

上海鄉(xiāng)水環(huán)保科技有限公司未對作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和技術(shù)交底，對作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，雖已發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員的違規(guī)行為，但未及時消除事故隱患。對本起事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

建議區(qū)應(yīng)急局依法對上海鄉(xiāng)水環(huán)保科技有限公司進(jìn)行處理。

（三）其他處理建議

上海聯(lián)捷通環(huán)保科技有限公司未對有較大危險因素的設(shè)備設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志。

建議區(qū)安委辦對上海聯(lián)捷通環(huán)保科技有限公司進(jìn)行警示約談。

七、事故防范措施和整改建議

（一）上海鄉(xiāng)水環(huán)保科技有限公司

要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)對作業(yè)人員的安全教育及技術(shù)交底，培訓(xùn)提高作業(yè)人員安全意識，督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行各項作業(yè)的安全操作規(guī)程；要強(qiáng)化作業(yè)現(xiàn)場安全管理，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，嚴(yán)防事故再次發(fā)生。

（二）上海聯(lián)捷通環(huán)保科技有限公司

要全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)對作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，對有較大危險因素的設(shè)備設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，消除生產(chǎn)安全事故隱患，防范再次發(fā)生事故。