術(shù)中急性肺栓塞（PE）是一種罕見的危及生命的事件。對麻醉醫(yī)師而言，其診斷具有獨特的挑戰(zhàn)性，因為患者的自述癥狀會被全身麻醉所掩蓋。此外，在潛在的溶栓和抗栓治療背景下，其管理必須平衡出血可能性和持續(xù)的手術(shù)風(fēng)險。肺栓塞響應(yīng)團(tuán)隊（PERTs）作為多學(xué)科響應(yīng)團(tuán)隊，旨在簡化對因肺栓塞導(dǎo)致急性血流動力學(xué)障礙的高危患者的管理。在治療復(fù)雜性日益增加的時代，已證實PERTs能為那些因生理矛盾而需要全面病例回顧和復(fù)雜決策的患者帶來最大益處。

2025年7月，Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia刊發(fā)來自美國范德比爾特大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的病例，報道了1例在接受急診后路脊柱融合術(shù)患者全身麻醉誘導(dǎo)后發(fā)生術(shù)中急性高危肺栓塞的病例，以及通過利用機(jī)構(gòu)PERT進(jìn)行成功多學(xué)科管理的過程。

病例

患者，男性，47歲，既往有創(chuàng)傷性腦損傷、高血壓和慢性腎臟疾病病史，在平地跌倒后出現(xiàn)雙下肢無力。跌倒后約48h，患者因無法自行站立，緊急醫(yī)療團(tuán)隊才抵達(dá)協(xié)助。入院評估時，他被診斷為L1椎體急性爆裂性骨折并伴椎管狹窄。他被緊急送往手術(shù)室行多節(jié)段后路脊柱融合術(shù)。

患者接受利多卡因、丙泊酚、美沙酮、氯胺酮和琥珀酰膽堿進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)，隨后行氣管插管。在手術(shù)切口前，即誘導(dǎo)后約15min，患者意外需要多次推注去氧腎上腺素以維持適當(dāng)?shù)钠骄鶆用}壓。在短暫的呼吸機(jī)不同步發(fā)作后，患者出現(xiàn)急性失代償，伴低氧血癥和低血壓加重。注意到ETCO2從28mmHg急劇下降至3mmHg。患者對額外劑量的血管活性藥物和100%FiO2手動通氣無反應(yīng)，進(jìn)展為無脈電活動（PEA）。他接受了8min的心肺復(fù)蘇。自主循環(huán)恢復(fù)后，需要輸注腎上腺素以維持足夠的平均動脈壓。然而，由于持續(xù)的低血壓和低氧飽和度，咨詢心胸麻醉團(tuán)隊后進(jìn)行經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）檢查。

TEE顯示，主肺動脈內(nèi)有大量血栓負(fù)荷，并發(fā)右心房嚴(yán)重擴(kuò)張，導(dǎo)致房間隔向左彎曲。還注意到右心室嚴(yán)重擴(kuò)張、右心室功能嚴(yán)重降低和室間隔變平。在超聲心動圖的支持下，作出急性高危肺栓塞的診斷，手術(shù)遂取消。患者開始輸注肝素，并因持續(xù)需要去甲腎上腺素和腎上腺素輸注而被送往重癥監(jiān)護(hù)室。

患者進(jìn)入ICU后，由機(jī)構(gòu)PERT團(tuán)隊評估，該團(tuán)隊由心臟病專家、心臟外科醫(yī)生、重癥醫(yī)生和體外膜肺氧合（ECMO）專家組成。胸部CT血管造影再次證實了急性肺栓塞的診斷。影像學(xué)檢查顯示雙側(cè)廣泛急性中央性閉塞和非閉塞性充盈缺損，伴有巨大鞍形栓子（圖1）。CT影像學(xué)還顯示右心擴(kuò)張和室間隔變平，與右心室功能障礙一致。值得注意的是，患者在初次入院時接受了下肢多普勒檢查，結(jié)果顯示無深靜脈血栓形成。

圖1CT血管造影顯示主肺動脈內(nèi)巨大充盈缺損，符合鞍形栓子表現(xiàn)

多學(xué)科PERT團(tuán)隊之間的持續(xù)討論確定，該患者適合手術(shù)取栓和基于導(dǎo)管的治療（CBT）。然而，這兩種管理技術(shù)都具有極高的風(fēng)險：CBT可能因機(jī)械操作導(dǎo)致血栓擴(kuò)展，而全身或局部溶栓可能導(dǎo)致脊髓出血。進(jìn)一步與患者家屬討論得知，如果他接受手術(shù)取栓，術(shù)后過程可能復(fù)雜且漫長。此外，在討論時，患者對正性肌力藥物和血管加壓藥的血流動力學(xué)支持需求正在減少，這表明——盡管不確定——患者可能僅通過全身抗凝即可恢復(fù)心臟功能。PERT團(tuán)隊考慮到患者的高手術(shù)風(fēng)險，以及在L1爆裂性骨折背景下已知存在創(chuàng)傷性椎管狹窄的情況下，若進(jìn)行體外循環(huán)和/或全身溶栓治療，存在截癱風(fēng)險。患者家屬指出，他更希望盡可能保持功能獨立，因此選擇繼續(xù)輸注肝素進(jìn)行治療，以消除手術(shù)風(fēng)險并降低脊髓出血風(fēng)險。

患者初次心臟驟停后2天獲得的經(jīng)胸超聲心動圖顯示，新出現(xiàn)的射血分?jǐn)?shù)降低至36%，全心左心室運動減弱，而右心室大小和功能正常。新出現(xiàn)的左心室功能降低是一個意外的臨床發(fā)現(xiàn)，尤其是在右心室功能已恢復(fù)正常且患者沒有冠狀動脈疾病或心力衰竭病史的情況下。我們推測這可能是應(yīng)激性心肌病的結(jié)果，因為患者最終左心室功能完全恢復(fù)。

隨著右心功能恢復(fù)正常，且無需血管加壓藥和正性肌力藥支持，重癥醫(yī)生和主刀外科醫(yī)生認(rèn)為患者適合在初次手術(shù)后約3天返回手術(shù)室進(jìn)行后路脊柱融合術(shù)。他在初次心臟驟停后3天順利進(jìn)行了后路脊柱融合術(shù)。初次心臟驟停后4天，即術(shù)后第1天，他成功拔管。患者于術(shù)后第27天出院至護(hù)理機(jī)構(gòu)。

麻案精析的評述

高危（原稱“大面積”）肺栓塞的定義為存在以下任何一種情況：低血壓（收縮壓≤90mmHg）、心血管崩潰、肺動脈閉塞>50%或持續(xù)需要正性肌力藥。鑒于急性高危肺栓塞相關(guān)的高發(fā)病率和死亡率，早期識別、診斷和治療分層至關(guān)重要。在本病例中，多學(xué)科PERT團(tuán)隊在評估多種治療方案的風(fēng)險和益處方面發(fā)揮了重要作用，這些治療方案包括抗凝藥物治療、全身溶栓、手術(shù)取栓或基于導(dǎo)管的治療。

基于導(dǎo)管的治療已成為持續(xù)血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者的首選治療方法。存在多種CBT方法，包括抽吸血栓切除術(shù)以及有或無超聲輔助的導(dǎo)管導(dǎo)向溶栓（CDT）。抽吸血栓切除術(shù)不需要溶栓，而CDT僅使用全身給藥溶栓藥物的一小部分。與單獨輸注肝素相比，CBT的明顯優(yōu)勢是減少右心室后負(fù)荷的時間更快，從而改善右心室功能，且沒有重大外科手術(shù)的風(fēng)險。盡管CBT越來越受歡迎，但并非沒有風(fēng)險。

一項薈萃分析顯示，接受局部給藥溶栓的CDT治療的高危肺栓塞患者，大出血風(fēng)險（定義為顱內(nèi)出血或任何需要輸血或干預(yù)的出血）為6.7%。由于研究存在結(jié)果矛盾、患者和肺栓塞嚴(yán)重程度異質(zhì)性以及樣本量有限等問題，很難得出關(guān)于CBT安全性和有效性的結(jié)論。多項研究表明，與單獨輸注肝素相比，在24h和90d時，右心室大小顯著減小，右心室與左心室比值改善，這至少表明超聲心動圖結(jié)果提示急性和長期功能改善，盡管這尚未與臨床結(jié)果相關(guān)聯(lián)。然而，由于缺乏關(guān)于合適患者人群的共識，加上需要機(jī)構(gòu)專業(yè)知識，肺栓塞的CBT應(yīng)僅在專家顧問的建議下使用。

相比之下，患者也可接受全身溶栓治療。然而，當(dāng)前臨床證據(jù)不支持在中高危肺栓塞中使用溶栓藥物。此外，全身溶栓在眾多臨床場景中屬于禁忌，這大大限制了其在復(fù)雜病例中的應(yīng)用。在這種極端情況下，患者屬于醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中的異常案例，如何應(yīng)用已知的治療禁忌證應(yīng)留給專家協(xié)作團(tuán)隊仔細(xì)考慮。

手術(shù)取栓可作為高危肺栓塞患者的一種治療方式。手術(shù)取栓的適應(yīng)證包括高危或中高危肺栓塞伴全身溶栓治療禁忌證、溶栓治療失敗、心源性休克或血流動力學(xué)不穩(wěn)定。不幸的是，手術(shù)取栓術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率很高，院內(nèi)死亡率高達(dá)一定比例。此外，術(shù)前發(fā)生心臟驟停的患者死亡風(fēng)險更高。最后，相關(guān)指南提到使用ECMO作為恢復(fù)的橋梁或作為手術(shù)取栓的輔助手段。然而，支持急性肺栓塞期間使用ECMO的高質(zhì)量證據(jù)，如隨機(jī)對照試驗，非常有限，因此當(dāng)前該臨床場景的證據(jù)僅限于動物模型和小病例系列。

PERTs是依賴機(jī)構(gòu)的多學(xué)科團(tuán)隊，其職能是評估治療適用性，并簡化和促進(jìn)高危急性肺栓塞患者的管理。PERTs通常由重癥醫(yī)生、心臟病專家/心臟外科醫(yī)生和介入放射科醫(yī)生/血管外科醫(yī)生組成。當(dāng)我們機(jī)構(gòu)激活PERT時，會發(fā)送額外警報以通知心臟麻醉和ECMO團(tuán)隊（圖2）。

圖2PERT激活期間工作流程示意圖。PERT表示肺栓塞響應(yīng)團(tuán)隊；CVICU為心血管重癥監(jiān)護(hù)病房；TPA為組織型纖溶酶原激活劑（阿替普酶）；ECMO為體外膜肺氧合

心臟麻醉團(tuán)隊的職能是提供心臟成像專業(yè)知識或作為調(diào)動手術(shù)室資源的途徑。在過去十年中，PERT的實施有所增加，因為大量證據(jù)表明，與PERT前時代相比，它們能夠更有效地利用先進(jìn)治療方法。接受PERT評估的患者接受CBT的比率高于PERT前時代。這被認(rèn)為是由于PERT提供的專業(yè)知識，改善了患者選擇/增加了患者選擇，并加快了治療計劃的執(zhí)行。然而，CBT的更高利用率可能不僅與PERT團(tuán)隊的存在有關(guān)，還與CBT進(jìn)展的文獻(xiàn)不斷增加以及擁有CBT專業(yè)知識的中心增多有關(guān)。由于這兩個變量高度交織，研究未能證明僅PERT實施對患者結(jié)果的影響程度。盡管如此，文獻(xiàn)一致表明，PERTs通過提供一組高度專業(yè)化的人員來管理急性和快速演變的危機(jī)，使患者受益最大。

迄今為止，沒有文獻(xiàn)調(diào)查圍術(shù)期PERTs的概念。術(shù)中發(fā)生肺栓塞的患者——盡管是一個小眾亞群——面臨巨大風(fēng)險，需要特別考慮。雖然高危肺栓塞很少發(fā)生在術(shù)中，但重要的是要認(rèn)識到，麻醉醫(yī)師將繼續(xù)為越來越多的重癥患者提供日益復(fù)雜的麻醉。麻醉醫(yī)師具備獨特的技能組合，能夠適當(dāng)?shù)仡I(lǐng)導(dǎo)術(shù)中急性肺栓塞的管理；然而，應(yīng)考慮PERT激活在圍術(shù)期的作用。考慮到復(fù)雜的生理機(jī)制和持續(xù)的手術(shù)風(fēng)險，術(shù)中發(fā)生肺栓塞的患者可能會從PERT的詳細(xì)和細(xì)致的決策中受益匪淺。

患者的創(chuàng)傷性脊髓損傷是全身溶栓治療的直接禁忌證，他的術(shù)前心臟驟停如果進(jìn)行手術(shù)取栓，將使他面臨極高的圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險。此外，在非心臟手術(shù)室中，必須特別考慮為有效護(hù)理術(shù)中發(fā)生肺栓塞的患者而必須調(diào)動的資源數(shù)量。我們的案例展示了如果我們的機(jī)構(gòu)PERT團(tuán)隊不存在，可能不會發(fā)生的快速評估，因為患者一旦被轉(zhuǎn)移到重癥監(jiān)護(hù)室，就立即由心臟病學(xué)和心臟外科進(jìn)行評估。在某些情況下，咨詢團(tuán)隊在手術(shù)室評估患者可能是合適的，這進(jìn)一步凸顯了圍術(shù)期PERT團(tuán)隊的實用性。理想情況下，如果機(jī)構(gòu)有合適的資源，該團(tuán)隊?wèi)?yīng)包括接受過TEE培訓(xùn)的麻醉醫(yī)師。術(shù)中急性肺栓塞的管理直接落在麻醉醫(yī)師身上。他們的作用不僅限于使用正性肌力藥和血管加壓藥支持來管理血流動力學(xué)不穩(wěn)定；他們還可以使用先進(jìn)的成像方式（如TEE）來簡化診斷，促進(jìn)原手術(shù)團(tuán)隊與心臟外科和心臟病學(xué)等咨詢團(tuán)隊之間的討論，并促進(jìn)轉(zhuǎn)運至更高水平的護(hù)理，如進(jìn)行CBT的導(dǎo)管室、進(jìn)行ECMO的心臟手術(shù)室或進(jìn)行進(jìn)一步診斷和治療分層的重癥監(jiān)護(hù)室。因此，麻醉醫(yī)師特別有能力響應(yīng)術(shù)中PERT警報，因為他們掌握急性血流動力學(xué)障礙，熟悉手術(shù)室物流，并能促進(jìn)快速轉(zhuǎn)運，同時患者由高度專業(yè)化的醫(yī)生直接護(hù)理。

最后，我們的案例強(qiáng)調(diào)了麻醉醫(yī)師在管理此等疑難復(fù)雜病例時時所扮演的角色，并指出隨著圍術(shù)期PERT團(tuán)隊的發(fā)展，該角色可能會擴(kuò)展，同時也將焦點放在一個可能從這種團(tuán)隊的多學(xué)科組成中受益匪淺的小眾患者群體上。我們機(jī)構(gòu)PERT中多個專科醫(yī)生的可用性使患者家屬能夠充分探索所有可用的治療方案，并最終選擇最能反映患者意愿的治療計劃。此外，加深麻醉醫(yī)師對肺栓塞治療進(jìn)展的了解，對于維持我們作為圍術(shù)期領(lǐng)導(dǎo)者的角色至關(guān)重要，我們能夠安全、快速和有效地管理潛在的災(zāi)難性圍術(shù)期并發(fā)癥。

原始文獻(xiàn)：

Keene KP, Fong PP, Trahanas JM, Sileshi B. Acute Intraoperative Pulmonary Embolism Management in the Era of Pulmonary Embolism Response Teams and Minimally Invasive Therapy: A Case Report. Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2025; 10892532251356125. doi: 10.1177/10892532251356125.

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