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肺癌丨EGFR突變,奧希替尼改寫新輔助治療格局?

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(第1項)

約30%的非小細胞肺癌(NSCLC)患者表現為潛在可切除的早期疾病。表皮生長因子受體(EGFR)突變是NSCLC中常見的致癌驅動因素。奧希替尼(Osimertinib)是一種第三代不可逆口服EGFR酪氨酸激酶抑制劑(EGFR-TKI),可強效且選擇性地抑制EGFR敏感突變和EGFR T90M耐藥突變。基于中觀察到的無病生存期(DFS)和總生存期(OS)的統計學顯著改善,輔助奧希替尼已成為切除術后EGFR突變NSCLC患者的標準療法。

可切除NSCLC的治療方案不斷演變,新輔助治療可通過降低術前疾病進展風險、改善手術和長期結局帶來額外獲益。新輔助或輔助化療是可切除NSCLC的治療選擇,但其5年生存率僅比單純手術提高約5%。然而,EGFR突變NSCLC中新輔助化療的療效證據有限,病理緩解率低(0%-4%的腫瘤達到MPR)。

近期關鍵III期研究顯示,新輔助或圍手術期免疫治療聯合化療可改善病理和臨床結局,確立了化療-免疫治療方案在可切除NSCLC中的地位但這些研究大多排除EGFR突變患者,少數納入的研究也未顯示免疫治療在EGFR突變亞組中的明確獲益。因此,EGFR突變NSCLC中新輔助治療的作用尚未明確。在此背景下,NeoADAURA研究應運而生,致力于填補這一領域的空白。近期相關研究結果發表于《JCO》,我們整理了主要內容供參看。


截屏來源:JCO

研究方法

NeoADAURA研究:是一項全球3期隨機對照三臂研究,旨在評估新輔助奧希替尼±化療對比單純化療治療可切除EGFR突變II–IIIB 期NSCLC的病理和臨床結局。患者按 1:1:1 隨機分配至奧希替尼+化療、奧希替尼、安慰劑+化療組接受新。化療方案為靜脈培美曲塞(500 mg/m2)聯合卡鉑(AUC 5)或順鉑(75 mg/m2),由研究者根據當地實踐選擇。奧希替尼和安慰劑在聯合化療組中采用雙盲設計,單藥組采用開放標簽、申辦方盲法設計。隨機分層因素包括疾病分期(II vs III)、種族(中國 vs 其他亞洲 vs 非亞洲)和 EGFR 突變類型(Ex19del vs L858R)。新輔助治療后評估是否滿足手術條件,手術計劃在新輔助治療開始后12周內完成(經申辦方批準可延長1周)。所有接受手術或因非疾病進展原因未完成手術的患者進入EFS隨訪期,直至發生EFS事件;因疾病進展未手術者進入生存隨訪期。術后符合條件的患者可接受申辦方提供的輔助奧希替尼。術后放療和化療可在輔助奧希替尼開始前進行。


研究設計

納入標準:年齡≥18 歲,ECOG體能狀態0-1分;經組織病理學證實為NSCLC,多學科團隊評估為完全可切除(AJCC 第八版分期II–IIIB期);攜帶EGFR敏感突變(19外顯子缺失 [Ex19del]或21外顯子L858R點突變)。

研究終點:主要終點為經盲態中心病理審查評估的主要病理緩解(MPR)率【定義為切除標本中肺原發腫瘤殘留存活腫瘤細胞≤10%且切緣陰性(R0切除)】,次要終點包括無事件生存期(EFS)、病理學完全緩解(pCR)率、術中淋巴結降期等。

數據統計分析:計劃樣本量為約351例患者,假設安慰劑聯合化療組的主要病理緩解(MPR)率為20%,在雙側5%的顯著性水平下,該樣本量可提供約90%的檢驗效能,以檢測奧希替尼聯合化療組和奧希替尼單藥組的 MPR 率較對照組提升 20% 的差異。

研究結果

2021年1月11日至2023年12月26日,來自25個國家的358例患者隨機分配至奧希替尼+化療組(n=121)、奧希替尼單藥組(n=117)、安慰劑+化療組(n=120)。各組間基線特征均衡,中位年齡65歲,66%為女性,PS評分0分,71%從未吸煙,50%為III期疾病,1/3為N2期。


患者基線特征

1. 手術:新輔助治療后,奧希替尼+化療組、奧希替尼單藥組和安慰劑+化療組的手術率分別為92%、97% 和89%。安慰劑+化療組6%因疾病進展未手術,含奧希替尼組均為1%。完成手術的患者中,分別有91%、95%、93%實現R0切除。從最后一劑新輔助治療到手術的中位時間為3天,術后至輔助奧希替尼開始的中位時間為35天,91%的手術患者已開始輔助治療


手術情況1


手術情況2

2. 病理緩解:初步分析顯示,與單純化療組(MPR=2%;95%CI 0-6)相比,奧希替尼+化療組(MPR=26%;95%CI 18-34)和奧希替尼單藥組(MPR=25%;95%CI 17-34)的MPR率均顯示出統計學顯著改善,相應的優勢比(OR)分別為19.82和19.28(P值均<0.0001)。

pCR率,在奧希替尼+化療組、奧希替尼單藥組和安慰劑+化療組中分別是4%、9%和0%。


MPR


病理緩解程度

3. 淋巴結降期:在基線N2期患者中,三組術后降期率(降至N0或N1)分別為:奧希替尼+化療組為53%(95%CI 38%-68%;n=47)、奧希替尼單藥治療組為53%(95%CI 36%-69%;n=38)、單純化療組為21%(95%CI 9%-38%;n=34)。與單純化療組相比,奧希替尼+化療組和奧希替尼單藥治療組對應的OR分別為4.77(95%CI 1.62-14.00)和4.18(95%CI 1.44-12.14)。


淋巴結降期

4. EFS:中期分析時,EFS數據尚未成熟(15%成熟度),與單純化療組相比,奧希替尼+化療組HR=0.50(99.8%CI 0.17-1.41;P=0.04),未達到統計學顯著性;另外,奧希替尼單藥組HR=0.73(95%CI 0.40~1.35),由于既往比較未達到統計學顯著性,未進行正式統計對比。隨機化后奧希替尼+化療組、奧希替尼單藥治療組和單純化療組的12個月EFS率分別為93%、95%和83%。


無事件生存期(EFS)

5. 安全性:在新輔助治療期間,奧希替尼+化療組、奧希替尼單藥組和和單純化療組的≥3級全因不良事件(AEs)發生率分別為36%、13%和33%,導致治療終止的AEs發生率分別為9%、3%和5%。未發現新的安全性問題。


安全性

小 結

1.在可切除、EGFR突變、II–IIIB期NSCLC患者中,新輔助奧希替尼±化療的MPR率顯著高于單純化療【聯合化療不能進一步提高療效,但卻增加了術前治療毒性】,N2患者的淋巴結降期率超過50%【單純化療21%】,顯示出強大的抗腫瘤療效。MPR和淋巴結緩解與生存結局密切相關,支持其作為替代終點。

2.新輔助奧希替尼方案未對手術可行性和結局產生不利影響,90%以上患者完成手術,且R0切除率>90%,高于近期III期研究中化療和化療聯合疫治療的手術率(73%-83%)。

3.本研究將MPR為主要終點,在早期疾病中使用替代終點可縮小樣本量并提前評估,但若不能轉化為生存獲益,研究意義將大打折扣。另外,本研究91%的患者都接受了奧希替尼輔助治療,根據之前公布的,術后3年輔助靶向治療很容易掩蓋術前短周期的新輔助治療療效,增加將來EFS出現有意義差異的難度。

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