麻醉醫(yī)生做的最多的一件事就是氣管插管，而“打氣囊”就是氣管插管后必不可少的細(xì)節(jié)，但是氣管導(dǎo)管套囊壓力的大小常常被忽略。合適的套囊壓力至關(guān)重要，氣管導(dǎo)管套囊過(guò)度充氣可能造成纖毛脫落、出血、氣管破裂、氣管壞死、氣管食管瘺、氣管狹窄和復(fù)發(fā)性喉上神經(jīng)麻痹等，而充氣不足又會(huì)增加反流誤吸以及麻醉氣體泄漏和污染環(huán)境的風(fēng)險(xiǎn)。

那么氣囊打多少，是全憑手感，還是只看充氣注射器的刻度呢？

總體來(lái)說(shuō)，氣管導(dǎo)管套囊給氣管壁施加的壓力應(yīng)大于套囊上的液體產(chǎn)生的靜水壓和通氣過(guò)程中產(chǎn)生的壓力總和（避免套囊上液體進(jìn)入肺內(nèi)）。在手術(shù)中套囊依據(jù)氣管導(dǎo)管的大小，給套囊注射2～4 ml的氣體可產(chǎn)生20～30cm H2O不等的壓力。

既往研究及相關(guān)指南建議將套囊壓力值維持在20~30 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)。當(dāng)套囊壓力超過(guò)34 cmH2O時(shí)，氣管黏膜血流量開(kāi)始減少；超過(guò)50 cmH2O時(shí)，氣管黏膜血流完全阻斷。

在減少套囊過(guò)度充氣現(xiàn)象的同時(shí)，還要保證氣管導(dǎo)管套囊壓力不低于20 cmH2O，否則易引起分泌物的微量吸入，增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。

相對(duì)于套囊低壓，套囊壓力過(guò)高造成機(jī)體損傷在臨床上更為多見(jiàn)，有哪些原因會(huì)造成氣管導(dǎo)管套囊壓力過(guò)高呢？

氣管插管后氣管導(dǎo)管套囊壓力大小影響因素

會(huì)受到氣管導(dǎo)管套囊形狀、手術(shù)體位、手術(shù)方式、患者自身因素以及其他多種因素的影響。

1、氣管導(dǎo)管套囊的形狀

常見(jiàn)的氣管導(dǎo)管套囊形狀有球形、圓柱形和錐形。球型套囊與氣管壁的接觸面積較小，氣管黏膜單位面積中承受的壓力較大；而圓柱形套囊與氣管壁接觸面積較大，氣管黏膜單位面積承受的壓力較小，氣管損傷發(fā)生概率較低，且密閉性良好，臨床較為常用；錐形氣管導(dǎo)管套囊的空氣密封性較好，但在使用過(guò)程中，其套囊壓力容易出現(xiàn)過(guò)高的情況，并且壓力的變化系數(shù)明顯高于圓柱形套囊。因此，在使用錐形套囊時(shí)，需要實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)壓力變化，及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

2、手術(shù)體位

患者手術(shù)體位的變化可直接影響氣管導(dǎo)管套囊壓力。機(jī)械通氣時(shí)，患者頭部在前屈、過(guò)伸、左側(cè)屈、右側(cè)屈、左旋或右旋位置時(shí)，其套囊壓力較起始位置明顯增高。此外，患者體位對(duì)套囊壓力同樣會(huì)產(chǎn)生影響。患者半臥位30°時(shí)，其套囊壓力最低；當(dāng)患者體位由半臥位30°依次改變?yōu)榘肱P位45°、左側(cè)臥位30°、左側(cè)臥位45°、右側(cè)臥位30°、右側(cè)臥位45°或平臥位時(shí)，氣管導(dǎo)管套囊壓力均會(huì)發(fā)生明顯變化，超出20 ~ 30 cmH2O的推薦范圍。

3、手術(shù)方式

手術(shù)方式的不同也會(huì)影響套囊壓力。Wu等研究表明，在腹腔鏡手術(shù)中，氣腹和手術(shù)部位會(huì)導(dǎo)致氣道壓力增加。注氣后，腹腔鏡膽囊切除術(shù)和腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)患者的氣管導(dǎo)管套囊壓力分別從(26±3)cmH2O和(27±3)cmH2O增加到(32±6)cmH2O和(33±5)cmH2O，89%的患者套囊壓力過(guò)度增高。在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)時(shí)，需實(shí)時(shí)關(guān)注氣管導(dǎo)管套囊壓力變化，實(shí)時(shí)調(diào)整。

4、患者因素

套囊壓力與患者性別、年齡或身高之間不存在相關(guān)性，患者BMI與套囊高壓相關(guān)。患者BMI增加，肺順應(yīng)性降低，肺活量、功能殘氣量或呼吸末肺容積下降，氣管導(dǎo)管套囊壓力隨氣道峰壓升高而升高，發(fā)生套囊高壓的風(fēng)險(xiǎn)也可能相應(yīng)增加。此外，患者有吸煙史或術(shù)前合并哮喘、氣管炎等疾病均可影響氣管導(dǎo)管套囊壓水平。吸煙可導(dǎo)致肺阻力增加，而哮喘、氣管炎等呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病則可導(dǎo)致氣道炎癥、高反應(yīng)性，甚至是氣道重塑等組織病理學(xué)改變，從而增加氣管導(dǎo)管套囊壓力異常升高的風(fēng)險(xiǎn)。

5、其他因素

除以上因素之外，患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的海拔高度改變亦可影響套囊壓力。使用直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)的需氣管插管的急救患者，海拔升高可導(dǎo)致套囊在高空過(guò)度膨脹，引起囊內(nèi)壓升高。

如何測(cè)量氣管導(dǎo)管套囊的壓力

1、最小封閉容量法(MOV)

是用空氣給套囊充氣以產(chǎn)生密封作用，直到吸氣時(shí)漏氣聲消失。操作方式：機(jī)控模式通氣下，將聽(tīng)診器置于甲狀軟骨旁聽(tīng)診是否存在漏氣聲，若未聞及漏氣聲即以每次1ml緩慢抽氣，當(dāng)能聽(tīng)到漏氣聲時(shí)再向套囊內(nèi)以每次0.5ml緩慢充氣，充至剛好不能聽(tīng)到漏氣聲為止，若漏氣聲存在即以每次1ml緩慢注氣，當(dāng)漏氣聲消失再?gòu)奶啄覂?nèi)以每次0.5ml緩慢抽氣，當(dāng)漏氣聲再次出現(xiàn)時(shí)再向套囊內(nèi)注入0.5ml氣體達(dá)到漏氣聲出現(xiàn)的臨界點(diǎn)，觀(guān)察風(fēng)箱及監(jiān)護(hù)確定無(wú)漏氣后，確定此時(shí)為最適套囊壓力。

2、最小漏氣法(MLT)

抽去套囊內(nèi)的少量空氣，允許吸氣時(shí)漏氣，這種方式可以減少潛在的氣道損傷，但易發(fā)生誤吸。

3、套囊壓力測(cè)量法(cPM)

在吸氣相用壓力計(jì)測(cè)定套囊壓力，此方法簡(jiǎn)單且提供了客觀(guān)的數(shù)據(jù)，但壓力讀數(shù)可受患者的體位、氣管導(dǎo)管的移動(dòng)、咳嗽、肺順應(yīng)性、以及氣道和胸腔內(nèi)壓力的影響。

同時(shí)有研究表明，在采用套囊壓力表間斷測(cè)量套囊壓力時(shí)，指示套囊與壓力表斷開(kāi)及連接的過(guò)程中會(huì)造成套囊內(nèi)壓力損失。

4、指感法

指感法多憑麻醉醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷套囊充氣量，易受主觀(guān)感覺(jué)的影響。方法是麻醉醫(yī)生憑經(jīng)驗(yàn)手捏感受外套囊充盈程度（以比鼻尖軟比嘴唇硬為標(biāo)準(zhǔn)）給氣管套囊充氣。有研究表明用手指感應(yīng)套囊壓力，只有8.9%的患者套囊壓力在20~30 cmH2O，91.1%的患者套囊壓力不在此范圍內(nèi)，且多高于理想的套囊壓。隨著麻醉醫(yī)生工作年限的增加，套囊充氣過(guò)程中犯的錯(cuò)誤并不會(huì)減少，反而有過(guò)度充氣的趨勢(shì)。

5、注射器回彈法

臨床工作中，也有麻醉醫(yī)生總結(jié)的小技巧，比如氣管套囊打氣之后在套囊尾端連接注射器，如果壓力過(guò)大注射器會(huì)回彈，直到注射器穩(wěn)定時(shí)可以認(rèn)為套囊的壓力適中，不過(guò)尚缺乏臨床研究證實(shí)。

圍術(shù)期管理需要注意的細(xì)節(jié)特別多，氣管套囊有時(shí)候會(huì)被忽略。套囊壓增高可導(dǎo)致氣管發(fā)生不同程度損傷，從而引起相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。預(yù)防套囊高壓并發(fā)癥成為氣道管理的重要環(huán)節(jié)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，小朋友或者或者氣管本身有病變的更應(yīng)特別關(guān)注。應(yīng)加強(qiáng)術(shù)中套囊壓的監(jiān)測(cè)，不斷提高患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量和滿(mǎn)意度。

來(lái)源：洪中麻醉