作者

劉逸凡1，張寶州1，鄭晉偉2

（1紹興文理學院醫學院，浙江 紹興 311800，2寧波市第二醫院麻醉科，浙江 寧波 315000）

DOI:10.3969/j.issn.2096-2681.2024.06.010

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患者資料

患者，男，52歲，身高178 cm，體質量60 kg，因“上腹部疼痛伴惡心嘔吐1 d”入院，查腸系膜血管CT造影提示：腸系膜血管未見明顯異常；腹主動脈輕度硬化；左腎缺如；小腸梗阻，目前腸壁血運未見明顯異常；盆腔較多積液；左腎未見顯示，術后改變考慮。患者4年前確診“食管中上段惡性腫瘤”，2年前確診“下咽惡性腫瘤”，期間共放療 2次。既往有腎臟手術、小腸損傷修復術，具體不詳。

查體：患者無明顯胸悶、呼吸困難及呼吸暫停等上呼吸道梗阻癥狀，張口度3指，Mallampati分級：Ⅱ級；頭頸活動度：稍受限，約90°；顳頜關節活動度：Ⅰ級；甲頦間距6 cm；心功能評估：NYHA分級Ⅱ級；肺功能評估：屏氣試驗 35 s。輔助檢查：術前凝血酶原時間(PT)13.2 s，其余肝腎功能、電解質未見明顯異常。胸部CT提示：兩肺多發感染灶。術前診斷：腸梗阻；食管惡性腫瘤個人史；下咽部惡性腫瘤個人史；肺炎。擬在全身麻醉下行“開腹探查術”。

患者入室后監測生命體征，指脈搏血氧飽和度(SpO2) 99%，有創動脈血壓(BP)163/62 mmHg，心率(HR)75次/min。麻醉方法擬行快誘導氣管插管全身麻醉。麻醉誘導：靜脈依次推注丙泊酚100 mg、舒芬太尼20 μg、羅庫溴銨50 mg。面罩通氣時發現通氣阻力大，嘗試雙手托面罩及雙人四手面罩加壓給氧均失敗，患者胸廓無起伏，監護儀未見呼氣末二氧化碳波形。當即決定行可視喉鏡下氣管插管，但聲門暴露不佳，嘗試使用7.5號加強型氣管導管進行氣管插管，經左右旋轉后仍未能將氣管導管送進氣管內；繼續嘗試面罩通氣仍無效，立即呼叫，尋求幫助。繼續嘗試置入口咽通氣道進行面罩通氣、置入4號喉罩進行聲門上通氣均失敗。待值班麻醉醫師到場，進行換人雙人四手面罩通氣仍無效，此時患者SpO2下降至60%。緊急用18號留置針進行環甲膜穿刺，穿刺有落空感后退出針芯，連接已拔除活塞芯桿的10 mL注射器，將7.5號加強型氣管導管置入注射器針筒中，套囊充氣并連接呼吸機進行通氣，與此同時值班麻醉醫生取來舒更葡糖200 mg靜脈注射拮抗羅庫溴銨的肌松作用。隨后患者睜眼，自主呼吸恢復，SpO2從30%快速上升至99%。

主麻醫師與外科醫師、患者及其家屬溝通后，考慮患者腸梗阻，情況較為緊急，擬繼續進行手術。再次詢問患者及其家屬既往病史，同時查閱患者既往影像學資料，發現患者2年前在外院行頸部CT提示：下咽腫瘤致聲門以上局部狹窄(圖1)。綜合評估患者情況，考慮患者因頭頸部放療導致氣道正常結構改變，麻醉誘導藥物中的肌松藥加重這一改變致氣管插管困難，遂改行纖支鏡引導下經鼻清醒插管以保留患者咽部肌肉張力。首先予呋麻滴鼻液滴鼻，環甲膜穿刺利多卡因局麻，過程中持續泵注10 μg/(kg·h)瑞芬太尼鎮靜鎮痛，全程氧流量6 L/min 吸氧。隨后使用帶吸引功能纖支鏡引導下經鼻清醒插管，置入6.5號加強型氣管導管，過程順利，患者全程配合，無嗆咳等不適。完成插管后，靜脈推注舒芬太尼10 μg，丙泊酚80 mg，羅庫溴銨50 mg。術中持續泵注瑞芬太尼、吸入七氟醚，并間斷予羅庫溴銨維持肌松，手術過程順利，手術時間2 h。

圖1　外院頸部CT圖(C5經甲狀軟骨上部層面)

考慮到氣管插管的影響，術中可視喉鏡觀察發現患者會厭水腫(圖2)，為確保患者圍術期安全，術后轉入ICU繼續觀察。術后第1天患者意識清醒，自主呼吸恢復，生命體征平穩，在自主呼吸試驗通過后，予以拔除氣管導管。術后第2天隨訪患者，無明顯咽喉部不適，無缺氧并發癥，血氣分析和外周SpO2正常，遂轉回普通病房。

圖2　術中可視喉鏡觀察會厭

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困難氣道是麻醉醫師在臨床工作中常遇到的問題, 處理不當隨時可能危及患者的生命[1]。據報道，臨床上高達1/3的麻醉相關死亡是由于未能插管和通氣造成的[2]。盡管新型插管技術使麻醉醫師更有信心處理困難氣道，但目前仍缺乏證據說明這些新的技術能夠使 “不能插管不能通氣” 的發生率降低[3]。

本例患者在出現面罩通氣困難時，參照英國困難氣道醫師協會發布的2015版《成人非預計困難氣管插管管理指南》和《2022年美國麻醉醫師協會困難氣道實踐指南》，首先嘗試氣管插管進行通氣，失敗后為了維持患者的氧合，選擇了聲門上裝置喉罩進行通氣，在保證充分肌松的前提下再次嘗試面罩通氣，無效后選擇緊急建立頸前有創氣道。在麻醉誘導階段，因考慮患者腸梗阻，可能存在飽胃，有反流誤吸的風險，因此行快誘導氣管插管全身麻醉，肌松藥選擇羅庫溴銨，其起效迅速，并有特異性拮抗藥物舒更葡糖。舒更葡糖是一種新型非去極化肌松藥拮抗藥, 對羅庫溴銨和維庫溴銨等甾體類非去極化肌松藥物具有特異性的快速的拮抗作用, 其效果優于乙酰膽堿酯酶抑制劑，可用于合并臟器功能障礙、重癥肌無力、困難氣道以及特殊人群等患者[4]，但其全身過敏反應的發生率可能高于其他非去極化神經肌肉阻滯劑[5]。

纖支鏡引導的清醒氣管插管被廣泛用于管理已知或預期的困難氣道[6-7]。清醒氣管插管具有良好的安全性，原因在于氣管導管置入前，自主呼吸和氣道內在張力都可以得到保障[8]，清醒氣管插管失敗率僅1%~2%，且極少需要進行氣道急救或造成患者死亡[9-11]。清醒氣管插管主要關注四個方面內容，分別是氧合、氣道表面麻醉、鎮靜和操作技能[8]。在本例患者術中行經鼻清醒氣管插管時，全程大流量吸氧，充分保證患者氧合；泵注瑞芬太尼進行鎮靜鎮痛；在進行后續操作前先通過環甲膜穿刺利多卡因局麻完善氣道表面麻醉，最后在帶有吸引功能的纖支鏡引導下選擇最為熟練的經鼻清醒氣管插管，操作過程順利，患者配合，無嗆咳等不適。

事后分析本例患者為未預料困難氣道的原因：(1)雖然已知患者頸部有放療史，但患者床旁氣道評估均在正常范圍，導致麻醉醫師誤判氣道條件；(2)術前訪視詢問患者時，患者并不清楚既往手術是否有過困難插管史。頸部有放療史的患者在臨床上并不少見，本例患者發生未預料到的困難氣道，主要還是術前評估不足。盡管術前已進行常規術前氣道評估，包括面部特征及體表解剖標志：如張口度、下頜及頭頸部活動度、Mallampati評分、甲頦間距等[12]，但是目前的床旁檢查區分困難氣道和非困難氣道患者的能力有限且不一致[13]。此外，既往有過頸部放療史的患者，還需考慮到放療對于頸部正常結構的影響。對于術前可疑困難氣道的患者，不僅要進行常規的床旁氣道評估，還應結合患者病史評估是否存在上呼吸道梗阻、氣道狹窄等情況，影像學資料如頭頸部CT和電子喉鏡等也可以輔助麻醉醫師進一步術前評估。

對于可疑困難氣道的患者，完善的術前評估大于術中緊急處理，因此需要麻醉醫師根據患者實際情況，在常規床旁檢查的基礎上，結合影像學資料，最大限度的減少患者麻醉時可能出現的緊急情況。而對于已經出現了困難氣道的患者，要根據指南要求，結合當下實際情況選擇合適的氣管插管方式，進行及時有效的處理，才能保證患者的圍手術期安全。