作者：寵物醫(yī)師網(wǎng)編委會(huì)

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導(dǎo)語

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一、牙折基礎(chǔ)

1.1 定義

牙折（Tooth Fracture）是指由于創(chuàng)傷性牙齒損傷導(dǎo)致牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)和牙骨質(zhì)折斷，或牙周組織受損；可影響到病牙的牙冠和牙根；如果不影響到髓質(zhì)，可分類為簡單牙折。如果髓質(zhì)因骨折線而暴露，可分類為復(fù)合牙折。

1.2 病理生理學(xué)

·未治療的牙髓暴露不可避免地會(huì)導(dǎo)致牙髓炎，最后導(dǎo)致牙髓壞死及根尖周病。

·牙髓炎及牙髓壞死也可發(fā)生于簡單骨折，特別是如果骨折線接近于牙髓腔時(shí)，可暴露大量直徑寬的牙本質(zhì)管，在牙髓和外環(huán)境之間形成溝通。

1.3 病征

動(dòng)物種類：犬和貓。

品種患病傾向：無。

平均年齡與范圍：任何年齡。

主要性別：無。

1.4 臨床癥狀

齒冠骨質(zhì)：

·齒冠物質(zhì)在臨床上喪失；可只影響牙釉質(zhì)，或影響到牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)；骨折線可為橫向或?yàn)樾本€。

·簡單骨折如果骨折線接近髓腔——通過牙本質(zhì)可見到淺粉色的髓質(zhì)；輕輕暴露時(shí)不能查看到髓腔。

·新鮮簡單骨折可引起髓質(zhì)出血。舊的骨折可表現(xiàn)為牙髓壞死，髓腔充滿黑色的壞死材料，牙齒常常變色。

牙根骨折：

·牙周健康的牙齒水平或垂直活動(dòng)異常可懷疑牙根骨折，可發(fā)生在沿著牙根表面的任何點(diǎn)上，常與牙冠骨折并行發(fā)生，骨折線可為橫向或斜向。

·牙根骨折的臨床癥狀包括閉嘴時(shí)的疼痛或張嘴呼吸時(shí)表現(xiàn)疼痛。

1.5 病因

一般來說為創(chuàng)傷事故造成的結(jié)果（如道路交通事故、面部的鈍性擊打、咀嚼堅(jiān)硬物體）。

風(fēng)險(xiǎn)因素：游蕩行為可增加創(chuàng)傷的風(fēng)險(xiǎn)。

二、診斷

恐懼是一種與生俱來的情緒反應(yīng)，有助于保護(hù)個(gè)體遠(yuǎn)離危險(xiǎn)。恐懼會(huì)觸發(fā)一個(gè)包含4個(gè)整合部分的生物應(yīng)激反應(yīng)：自主神經(jīng)成分、行為成分、下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸反應(yīng)的神經(jīng)內(nèi)分泌成分以及免疫成分。

自主神經(jīng)系統(tǒng)的交感神經(jīng)分支釋放去甲腎上腺素和腎上腺素，產(chǎn)生即時(shí)的生理反應(yīng)并驅(qū)動(dòng)行為改變（表1）。HPA軸釋放的皮質(zhì)醇有助于即時(shí)的戰(zhàn)斗或逃跑反應(yīng)，盡管長期或頻繁的刺激可能導(dǎo)致與慢性應(yīng)激相關(guān)的醫(yī)學(xué)和行為后果。這樣，慢性恐懼不僅損害免疫系統(tǒng)，還會(huì)導(dǎo)致福利狀況下降。1

表1自主神經(jīng)恐懼反應(yīng)

在野外，大多數(shù)恐懼反應(yīng)都是適應(yīng)性的，持續(xù)時(shí)間僅夠動(dòng)物避開或逃離威脅。當(dāng)犬無法逃離觸發(fā)因素，或者觸發(fā)因素頻繁或長時(shí)間持續(xù)存在時(shí)，恐懼反應(yīng)可能會(huì)變得持久和放大。其結(jié)果可能是適應(yīng)不良的恐懼，它會(huì)干擾正常功能，是恐懼癥的標(biāo)志。1由于恐懼是一種必要的、拯救生命的情感，大腦不需要很多次重復(fù)就能通過條件作用迅速將威脅性刺激與恐懼及隨之而來的行為聯(lián)系起來。這種條件作用可能導(dǎo)致犬學(xué)會(huì)害怕非致命性刺激，如雷聲和其他與風(fēng)暴相關(guān)的跡象。一旦犬建立了這種負(fù)面關(guān)聯(lián)，大腦就很難“忘記”相關(guān)的負(fù)面刺激。2

在風(fēng)暴恐懼癥中，恐懼及其隨之而來的應(yīng)激反應(yīng)與雷聲在時(shí)間上緊密相關(guān)。3犬對(duì)的反應(yīng)可能更強(qiáng)烈，因?yàn)樗鼈儞碛懈鼉?yōu)越的聽覺。閃電也可能誘發(fā)恐懼，因?yàn)槊髁恋拈W光可能導(dǎo)致視力暫時(shí)喪失超過一小時(shí)。?由于預(yù)測威脅事件本身就能拯救生命，受驚的犬特別善于將環(huán)境條件與即將來臨的風(fēng)暴聯(lián)系起來。這可以解釋為什么一些患有風(fēng)暴恐懼癥的犬在風(fēng)暴開始前就表現(xiàn)出恐懼的行為跡象（表1）。諸如天空變暗、陣風(fēng)、臭氧氣味、氣壓變化，甚至單獨(dú)的降雨等情境線索，都可能在風(fēng)暴到來之前引發(fā)犬的恐慌?；加酗L(fēng)暴恐懼癥的犬可能在風(fēng)暴過去后數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)持續(xù)表現(xiàn)出恐懼行為。

二、診斷

2.1 鑒別診斷

·牙冠骨折——摩擦、牙齒形成異常。

·牙根骨折——脫臼；可通過射線照相檢查確診牙根骨折。

2.2 影像診斷

射線照相檢查：

·需要口腔內(nèi)射線照相檢查技術(shù)及牙科口腔內(nèi)照片。

·射線照相檢查可發(fā)現(xiàn)全范圍的損傷，可以據(jù)此制定治療計(jì)劃。

·正確的牙髓學(xué)治療程序及監(jiān)控治療結(jié)果時(shí)需要拍攝射線照相照片。

2.3 病理學(xué)檢查結(jié)果

未治療的牙髓暴露不可避免地可導(dǎo)致牙髓炎，最后導(dǎo)致牙髓壞死及根尖周病。

三、治療

3.1 治療原則

護(hù)理：取決于患病動(dòng)物損傷的范圍及嚴(yán)重程度。

活動(dòng)：根據(jù)損傷的性質(zhì)限制活動(dòng)。

飲食：術(shù)后短期內(nèi)（24～72h），將飼喂患病動(dòng)物的干食進(jìn)行濕潤有助于減少引起風(fēng)險(xiǎn)創(chuàng)傷的機(jī)會(huì)。應(yīng)持續(xù)監(jiān)控患病位點(diǎn)。

客戶培訓(xùn)：可能需要采用一系列的治療。

3.2 藥物治療

可能需要采用廣譜殺菌性抗生素治療5～7 d，如存在有長期感染時(shí)。

適宜的鎮(zhèn)痛治療通常采用非甾體抗炎藥治療3～5 d。

3.3 手術(shù)考慮

無并發(fā)癥的齒冠骨折：

用鉆頭除去銳利的邊緣，用適宜的線性或修補(bǔ)材料填塞暴露的牙本質(zhì)管。

有并發(fā)癥的齒冠骨折：

如果要保留牙齒，所有病例均需進(jìn)行牙髓學(xué)治療；拔牙的效果比不治療好。

成熟牙齒：

·成熟牙新近發(fā)生的骨折如果牙髓仍存活，可選部分牙髓摘除術(shù)及直接蓋髓術(shù)（損傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)完成以提高成功率），之后修復(fù)或常規(guī)根管治療及修復(fù)。

·應(yīng)在開始時(shí)告知客戶，如果發(fā)生牙髓壞死，可能在后期需要采用標(biāo)準(zhǔn)的根管治療。

未成熟牙齒：

·牙根繼續(xù)發(fā)育需要有活力的牙髓；只要牙髓有活力，首選的治療方法為部分牙髓摘除術(shù)及直接蓋髓術(shù)，之后進(jìn)行修復(fù)。

·壞死的未成熟牙需要進(jìn)行牙髓學(xué)治療才能維持；除去壞死組織及用氫氧化鈣黏合劑塞滿牙根管；如果采用這種方法治療，可刺激出現(xiàn)一定程度的牙根發(fā)育及根尖形成；每隔6個(gè)月?lián)Q一次氫氧化鈣，直到根尖閉合，再采用標(biāo)準(zhǔn)根管治療。

牙根骨折：

·牙冠及牙根骨折的治療取決于骨折線延伸超過齒齦邊緣有多遠(yuǎn)。如果骨折線沒有影響到牙髓，可進(jìn)行牙齒修復(fù)；如果骨折延伸超過齒齦邊緣之下5 mm及影響到牙髓，則應(yīng)拔除牙齒。

·牙根冠部的水平骨折通常必須要拔牙（下犬齒的骨折例外）。如果牙根周圍健康，則必須要在除去冠部后進(jìn)行牙髓學(xué)治療。

·牙根中間及頂端的水平骨折如果牙齒不活動(dòng)，則可痊愈；牙根水平骨折可通過牙骨質(zhì)結(jié)痂、纖維化融合或骨纖維融合等方式愈合。

·如果冠狀部碎片的牙髓壞死，則骨折不會(huì)愈合；必須要對(duì)冠狀部碎片進(jìn)行牙髓學(xué)治療；如果射線照相檢查未發(fā)現(xiàn)有根尖周病變，可將頂端碎片留在原位；如果射線照相檢查發(fā)現(xiàn)有根尖周病變，則除去頂端碎片。

四、預(yù)后及預(yù)防

4.1 病情監(jiān)控

·術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月采用射線照相檢查，復(fù)查部分牙髓摘除術(shù)和直接蓋管術(shù)的治療效果；或根據(jù)臨床癥狀確定復(fù)查事件，檢查是否發(fā)生牙髓死亡及隨后發(fā)生的根尖周變化，確定是否需要根管治療。

·術(shù)后6～12個(gè)月射線照相檢查常規(guī)根管治療的效果；如果在這時(shí)發(fā)現(xiàn)有根尖周圍病變，則表明需要進(jìn)一步進(jìn)行牙髓治療，或拔除牙齒；進(jìn)一步的牙髓治療包括重新進(jìn)行根管治療，常常需要結(jié)合牙髓治療進(jìn)行。

·術(shù)后6～12個(gè)月射線照相檢查牙根骨折。

·術(shù)后4～6個(gè)月射線照相檢查簡單骨折，評(píng)估根尖周圍狀態(tài)。

4.2 可能的并發(fā)癥

牙髓炎、牙髓壞死、根尖周圍病變、阻斷未成熟牙發(fā)育。

4.3 預(yù)防

·避免牙齒可能受損的情況；動(dòng)物不能咀嚼堅(jiān)硬的物體，如巖石。

·避免發(fā)生并發(fā)癥，應(yīng)在損傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)開始治療。

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[1] Gorrel C. Emergencies. In: Veterinary Dentistry for the General Practitioner，2nd ed. Philadelphia: Saunder/Elsevier，20132004，pp. 147-154.

[2] Gorrel C. Pulp and Periapical Disease. In: Saunders Solutions in Veterinary Practice: Small Animal Dentistry. Philadelphia: Saunders/Elsevier，2008， pp. 171-181.

[3] Gorrel C， Robinson J. Endodontic therapy. In: Crossley DA， Penman S， eds.， Manual of Small Animal Dentistry. Gloucestershire，UK:BSAVA，1995，pp. 168-181.

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編 輯|張秋雁

審 核|郭羽麗