簡單講就是，一套旨在讓居家養老服務更專業的規則，反而讓護理員們陷入了“人之常情”與“做專業的事”的兩難困境。
原因是，護理員實際上是“不能幫忙做家務”的，不能幫忙煮飯、洗衣服、搞衛生，被查出來做了家務甚至要被罰款。
但是很多老人又會拜托護理員做一些家務。
最終，要么護理員選擇無償（甚至擔著被罰款的風險）地打第二份工，要么被照護者會發現自己的很多需求，并不是長護險居家護理服務能解決的。
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研究者在江蘇 C 市（全國首批長護險試點城市之一，可能是蘇州或南通）進行調研，主要是跟著護理員上門并進行觀察。
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護理員的工作屬于典型的零工經濟。 每小時的工資通常是 25 元左右。
居家護理服務機構與護理員簽訂勞務合同，負責給護理員分配客戶，辦理意外險和健康證，但沒有工作量的硬性要求，也沒有保底薪資，用他們的話說“ 做一個算一個”。因此有的護理員一個月工資 900 元，有的 5000 多元，完全取決于自己的安排。
在受訪的護理員中，最多的服務 7 名客戶，每天的工作時間從 6 小時到 8 小時不等。 最少的僅有1 名客戶，兩天一次上門服務，每次工作 2 小時。
受訪者大多表示，選擇做居家護理最主要的原因就是時間自由，可以首先滿足照顧家庭的需求。 此外，經濟收入和道德情感也是驅動他們從事這份工作的重要因素。
60 歲的護理員王美英，原先是一家工廠的質檢員，退休后到女兒家幫忙帶孩子、做家務，利用白天的空余時間出來做長護險。
王阿姨說：“為什么我們要找這種工作，主要是自由。 比如我上午沒空可以不接，接下午的。 也有人做早上，六點到八點，八點以后再去做別的。 像我只要做兩個，因為要接送小孩，有時候要回鄉下，我就方便了。 做三四個就弄得很緊張，我寧愿少賺點錢。 ……我兩個孫子，一個幼兒園一個小學。 所以你看我們這一輩最苦，帶大了一個孩子還要幫他們帶小的。 接了小孩要回去燒夜飯，還要搞衛生，洗洗弄弄，所以不能排滿， 吃不消的?！?br/>????????????
護理員除了上門服務，要掙錢還可以介紹其他護理員入職，并且尋找周圍的失能人員發展成新客戶。
在長護險剛開始實施的階段，為了調動護理員的積極性， 發展一名失能人員可以獲得機構數百元的獎勵。
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護理員是經過專業培訓的，護理員的定位其實不是“有專業護理技能的家庭保姆”，而是純粹的“家庭病床的護士技工”。
就像你不會拜托醫院的護士幫你煮飯打掃衛生，理論上來說，來到家庭里的護理員也不負責家務。
護理員負責的，是“22 項”，大致包括喂飯、喂藥、整理床鋪、翻身、床上活動、借助器械活動、洗臉、梳頭、口腔清潔、洗澡、協助如廁、更換紙尿褲……
序號 服務項目
1 頭面部清潔、梳理
2 洗發
3 口腔清潔
4 指/趾甲護理
5 手、足部清潔
6 溫水擦浴
7 協助沐浴
8 協助更衣
9 整理床單位
10 協助如廁
11 排泄護理
12 人工取便術
13 會陰護理
14 失禁照護及指導
15 協助進食/水
16 協助鼻飼進食
17 協助床上移動
18 借助器具移動
19 協助翻身叩背排衱
20 協助進行簡單的肢體鍛煉
21 安全防護及指導
22 協助皮膚用藥
這些術語也可以翻譯成大白話，比如排泄護理就是換尿不濕， 人工取便術就是用開塞露。
C市目前的22 項服務以基礎的生活照料為主，未來還將納入 15 項醫療護理服務，如霧化吸入、胃造瘺管管飼、胰島素筆注射等。
南京市的 22 個服務則包括 11 項" 基礎照料“ 和 11 項" 專業照護“，相較 C市增加了理發、血壓測量、精神慰藉等，而將手足部清潔、頭面部清潔合并入溫水擦浴，將協助如廁、排泄護理合并入失禁照護及指導。
總之，照護基本上限定在和老人的身體直接相關的項目里。
那做飯、洗衣、打掃房間呢？這些屬于“家政服務”，不屬于“專業護理”的范疇，長護險是不管的。
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論文中的例子，長護險護理員金小琴上門照顧 90 歲的失智臥床老人馬好婆，她屬于重度失能失智人員。
金阿姨的護理服務包括幫忙洗臉、梳頭、擦身子在服務表單中則對應著更專業的名詞，例如“ 頭面部清潔" “ 溫水擦浴"。
金阿姨說：“ 做哪些項目要看每個人不同的情況，像睡翻在床上的，要幫他們擦身子，中風的就要幫他們恢復鍛煉，總的就是那'22 項' 但是，我們出來做長護險，關鍵的第一點就是不能幫他們做家務，不能洗衣服、搞衛生。 每天都有人出來查，查到就要罰款。"
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護理員們要經歷很嚴格的打卡監管。
護險護理員會被分配到一個標準化工單，包含時間、地點、服務對象、服務項目等信息。
電子表單需在數字平臺填寫、提交，紙質表單需攜帶上門，由照護雙方共同簽字存檔。
服務開始前，他們首先要通過移動端 App 在系統內簽到，拍攝現場照片提交，確認地址定位，工作計時才可正式啟動。
服務結束時，護理員需提交本次服務項目，并在系統內進行照護結束的確認。
然而，由于護理員們普遍年紀較大，未必都能熟練操作。 兩位受訪護理員都曾因為服務結束時未能成功提交表單，導致 2 個小時的服務尤法計入工時。
電子表單也規定了護理員們工作的空間和時間。 比如，王美英阿姨告訴我，推著老人坐輪椅出門散步只能在服務地址的300 米范圍內，倘若去到更遠的地方，系統就可能通過手機定位判定其離崗。
了保障護理員的通勤時間和午餐休息，系統還設定了強制性的服務間隔：前后兩單必須間隔 15 分鐘以上，中午必須間隔 30 分鐘以上，即便護理員提前上門也尤法進行簽到。 而所有這些服務狀態、服務地點均會在中控平臺顯示， 上級管理人員可以進行實時監控，并抽取個案直接到現場進行稽查。
一位護理員曾向我展示工作微信群中的罰款通告，包括工作服穿戴不規范罰款 20元， 工牌佩戴不規范罰款 20元，工作時間看手機聽小說罰款 50元，幫忙折黃紙罰款 300元，洗衣服、洗碗、倒馬桶罰款 300元。
護理機構的一名主管告訴筆者：“商保去查，我們公司自己也會派人去現場查，不然怎么去管理他們。 像我們，系統里一看誰在做，在哪里，就去查了。 不到位的地方要跟他們指出。 有的嚴重的要罰款，不罰怎么去管啊？ 要看他們在不在做家政，是不是在做 22 項范圍內的事情，有沒有離崗，假如你在擦身子要看看是不是到位，是不是按照我們要求在做，確認單上有沒有填準。 ”
受訪的每一位護理員都經歷過來自商保機構和自己公司的現場檢查，其中兩人曾因從事"22 項“ 以外的家務勞動被處罰。
一位護理員告訴我：＂ 就是家政不能做，只能弄老人。洗衣服、掃地都不行，只能弄人身上的，洗頭、洗澡、剪指甲、按摩。 但這種怎么講呢， 睜一只眼閉一只眼，有時候去看看地上很臟， 就偷偷快點幫他掃一掃。 萬一來查，看到你一把掃帚在手里就不行了。"
另一家機構的護理員也表示：＂ 我們抓得很厲害的， 一點都不能做生活的（ 吳方言：干活）。 做這個長護險，除了幫他洗頭洗澡，幫他按摩按摩，其余一樣也不行，也不能掃地，也不能拖地。 每天都有人來查。護理員做點什么事情都要在群里報備，比如本家在洗衣服也要拍照報備，意思就是現在衣服是家屬在洗，不是護理員在洗。"
好幾位受訪者都提到一個相似的例子，上級稽查人員上門時發現晾著的衣服正在滴水，而家中只有一位失能老人，并無家屬在場， 因此判定護理員幫忙服務對象洗了衣服，對其進行了罰款和扣分。
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這些嚴格的限制，其實在實際執行里會帶來一個很大的困境。
護理員們常常出于“不忍心”，在工時之外提供免費的延長服務，以滿足服務對象的需求。
護理員唐愛芹就曾因幫忙打掃衛生而被機構罰款。 她的一位服務對象是臥床的男性老人，但洗頭、洗澡這些照護勞動都由其妻子包攬。
＂ 沒什么做我就去做掃地拖地"，唐阿姨說，＂ 按摩實際是空的，幫他做事情是真的。 像我們不做也要難過，坐在那里不好意思的。"
因此，唐阿姨平時就幫忙做一些家務，一直沒有被查到過，直到有一天正在拖地時遇到稽查人員上門，＂ 跨進門檻手機照片一拍，500 塊，兩天半白做"，＂ 我們領導還說，不罰你們肯定會做的， 罰得小也沒用， 就是要罰得你們不敢做———這種就是歪理"。
在訪談中，唐愛芹希望筆者能幫忙向上級部門反映，允許她們幫助服務對象洗衣服、打掃衛生，＂ 像我們沒法去講的， 還要被罵一頓。 但是我們鄉下人又要說了，又不要你們做，是我們阿姨在做啊，想做還不許做"。
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也有靈活變通的時候。
比如，有些護理員會在夏季幫助服務對象擦洗涼席。 嚴格來說，這更接近家務勞動，可能面臨處罰的風險。 因此，服務機構主管對其進行了再詮釋：“ 我們喂飯之后總歸會有一些零碎， 肯定要幫他們刷干凈，不然失能人員長期躺在那里會把皮膚弄破，這就是我們護理員｀ 整理床單位＇ 必須做的。 但是你如果說｀擦席子＇，22 項里面沒有， 那就是另一回事了。 所以擦席子不行，整理床單位可以，回復方面就有技巧?！?br/>????????????
最常見的靈活變通，實際上是護理員的免費加班。
由千長護險的管理制度嚴格禁止護理員們從事家務勞動和生活協助，他們往往在工時結束、提交系統之后提供免費的延長服務。
比如，護理員金小琴每次都在打卡完成后幫助馬好婆把換下的貼身衣褲洗干凈，做完這些“ 不屬于工作的事情” 才離開。 她說：“ 像鄉下這種沒有人（家屬）在的，擦完身子，衣服怎么能不幫他們搓掉？ 等子女晚上回來洗，反正說不過去的?！?br/>很多護理員都認為幫助老人擦浴、沐浴卻把臟衣服留下，或協助老人進食卻將碗筷置于一旁，一來有悖于人情， 讓他們覺得“ 過意不去”，“ 自己都交代不過”，二來這也不符合他們一貫料理家事、照顧他人的習慣和道理，因此只能充分利用額外的、監管之外的時間。
“ 有的事情就結束之后再弄，打卡之后還有 15 分鐘，用自己的時間，比如（ 將老人）換下來的衣服趕緊搓一搓。”
“ 我們做這個本來就是渡老人苦惱。 幫家屬做，那確實不正確的。 只要為了老人，幫他搞衛生啊，下碗面啊，都正確的。”
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長護險制度對于服務項目的限定引起不少家屬的抱怨，有些家屬還會向上級投訴。
為了提高服務對象的滿意度，建立自身的市場聲譽，C市的服務機構普遍會“ 倡導” 護理員們延長服務、奉獻愛心。
一家服務機構的主管告訴筆者：“我一直跟護理員說的，你本來就是因為有愛心才來做這份工作，你要有奉獻精神，兩個小時做完以后，你幫他們把換下來的內衣內褲洗掉， 衛生搞一搞，鄉下的馬桶倒一倒，你再離開，只不過十分鐘到一刻鐘的時間。 這些奉獻精神都沒有你還去做什么呀？ 這是兩個小時之外利用業余時間去做的。 這樣就不違規，不然查到罰得不得了，他們也是辛辛苦苦賺的錢。 大多數阿姨蠻好，有的阿姨沒有奉獻精神， 只要不違規做完就走了?！?br/>另一家機構的主管同樣表示：“ 我們既要做到滿意度，又要符合長護險的要求，只能靠護理人員的奉獻。 所以每個會議上都要跟他們反復講，只能在時間之外額外地做。 比如，（ 服務對象的）衣服換下來先浸著，打完卡以后再幫他洗掉。 這些阿姨都非常有愛心的?！?br/>可以發現，制度設計的不足和機構的管理策略，最終形成的卻是對護理員個人時間的擠壓。
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為什么嚴格禁止護理員做家務？
一位服務機構的主管告訴我，長護險最初實施時并未嚴格禁止護理員幫忙老人做家務，政策是在后來的幾年逐步收緊：＂ 因為民政有搞衛生的項目， 跟我們長護沖突了。 國家的基金是?？顚Ｓ茫荒芑鞛橐徽劇?民政已經有做家政了，我們長護不應該再做家政，我們要求的就是 22 項貼身護理，所以超過這個范圍就是要處罰的。"
另一家服務機構的主管說：＂ 當時長護險也沒有服務的模板，我認為制定這個 22 項是從醫院護理的項目演變過來的。 住院護理確實不存在燒飯、洗衣服，但居家和住院的護理不一樣，這個屬于（ 設計） 不完善的問題。"
吳心越.專業的悖論:長護險居家護理服務的建制民族志研究[J/OL].婦女研究論叢,2025,(03):76-88