自2019年被確定為省級DRG付費試點城市以來,榆林市積極探索醫保支付方式改革,于2020年10月在省內率先啟動DRG實際付費,通過建立并有效運用特例單議機制,助力醫保支付方式改革實現“三個轉變”,取得顯著成效。
“每天一上班,我都要先登錄系統看看有沒有新的特例單議病例需要審核。”在榆林市第一醫院心內科二病區,主任韓建倫一邊熟練地操作著電腦,一邊對記者說,“這些病例大多情況復雜,比如住院時間長、費用高,或者用了新藥耗、新技術,按常規DRG分組結算肯定不合適,特例單議機制就是為它們‘量身定制’的解決方案。”
所謂特例單議,通俗講就是特殊病例單獨審核評議。是指在DRG付費模式下,針對因特殊原因導致醫療費用與DRG分組支付標準偏離較大的病例,比如住院時間長、醫療費用高、新藥耗新技術使用、復雜危重癥或多學科聯合診療等不適合按DRG標準支付的病例,醫療機構可自主申報特例單議。
為確保特例單議的公平公正,榆林建立了嚴格規范的評審流程。從醫療機構提交申請,到醫保經辦機構初審、復審,再到專家線上評審,每個環節都有明確的標準和要求,全程留痕可追溯。“評審專家都是從全市二級以上公立醫院的專家庫中隨機抽取的,完全避開了與申報醫院的利益關聯。”市醫保中心結算科室負責人接受采訪時介紹,“就像去年有個醫院申報的罕見病病例,我們抽了3位不同醫院的相關學科專家,他們各自獨立評審,最后結果高度一致,充分體現了客觀公正。”
值得一提的是,榆林市作為全省首家構建特例單議全流程線上閉環管理的地市,從醫院申請、醫保審核、專家評審到結果反饋僅需2周。 而榆林市第一醫院在這一機制的助力下,也不斷突破醫療技術瓶頸。為提高院內心內科的知名度及核心競爭能力,醫院引進高端技術人才作為科室帶頭人,帶來了先進的管理理念及領先的介入技術,全面發展科室臨床業務,把心內科的各項工作推向新的臺階。
“今年5月我們收治了一位房顫患者,就是特例單議機制的直接受益者。”韓建倫回憶道,“患者房顫頻繁發作,藥物治療效果很差,我們決定采用三維磁導航指導下脈沖電場消融的方式治療,這在榆林還是首例。手術很成功,有效阻斷了異常激動的傳導路徑,患者現在心律正常,生活質量大大提高。”
但這場技術突破背后,曾面臨著費用難題。“這個病例的治療費用高達9.85萬元,若按普通DRG組結算,醫保支付遠不夠覆蓋治療成本。”韓建倫坦言,“當時我們確實有顧慮,擔心這樣的新技術因為成本問題難以推廣。好在通過特例單議機制,最終醫保基金支付提升至5.29萬元,既減輕了患者負擔,也讓我們有底氣繼續開展新技術。”
據悉,自2020年DRG付費之初即啟用該機制,規范、透明、高效地補償合理診療的特殊病例,解除了醫療機構收治復雜危重病人的后顧之憂。市醫保局數據顯示,2020年至今累計1.5萬份病例納入特例單議,涉及醫保基金4.7億元;聯動1103名專家科學評審,歷史整體通過率94.68%。
榆林市醫保局副局長劉小藝介紹道:“從2020年以來的實踐證明,全流程線上特例單議,高效應用本地專家資源,形成醫保、醫院、專家三方的高效協同商議,有力支持了疑難重癥的收治,發揮了支付方式改革的正向激勵作用,維護了參保群眾的健康權益。隨著線上特例單議流程的不斷成熟完善,這將成為一項高效、順暢的日常工作。下一步,榆林醫保將加大支付方式改革創新力度,結合醫保數據公開機制,定期分析發布全市DRG醫療機構的特例單議情況,主動釋放賦能醫療機構發展的新動力。”
記者 任惠 延丹
編輯 拓智慧 校對 謝婷 責編 李治學
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