近日，發布《柳州鋼鐵股份有限公司煉鐵總廠中和車間“4·28”一般機械傷害事故調查報告》。

報告顯示：2025年4月28日23時40分許，在柳州市柳北區柳州鋼鐵股份有限公司煉鐵總廠中和車間發生一起機械傷害事故，造成 1 人死亡。

調查認定，柳州鋼鐵股份有限公司煉鐵總廠中和車間“4·28”一般機械傷害事故是一起因作業人員安全意識淡薄，違規清理皮帶衛生而導致的生產安全責任事故。

事故調查報告全文如下——

柳州鋼鐵股份有限公司煉鐵總廠中和車間“4·28”一般機械傷害事故調查報告

一、事故基本情況

（一）事故發生相關單位情況

1.柳州鋼鐵股份有限公司。為其他股份有限公司（上市），統一社會信用代碼為914502007151XXXXXX，法定代表人盧某某，住所為柳州市北雀路117號。主要經營范圍為燒結、煉鐵、煉鋼生產及其產品、副產品的銷售；煉焦生產及其產品、副產品的銷售（憑有效的安全生產許可證核準的范圍經營）。

自2015年以來，柳州鋼鐵股份有限公司與柳州興遠勞務有限公司就勞務服務項目達成協議，實行承包合同書每年一簽。2025年1月1日，柳州鋼鐵股份有限公司與柳州興遠勞務有限公司簽訂《煉鐵總廠勞務服務項目承包合同書》（合同編號：2025-012（A）），柳州鋼鐵股份有限公司同意將煉鐵總廠勞務服務項目承包給柳州興遠勞務有限公司，項目具體內容：①負責中和料場、原料A、B區料場、球團料場上料皮帶及料倉、送料皮帶、排料皮帶、翻車機下料礦槽格篩等格篩積料及大塊料的清理、振篩及皮帶機崗位操作、點檢、維護、崗位衛生清理及配合皮帶更換等工作、污水處理系統崗位操作及崗位衛生清理等工作；②負責2#、3#、4#、5#高爐上料區域范圍內工業積灰、散落料、油脂、垃圾等現場衛生清理；③負責農用車駕駛運輸車間設備、材料及車間安排的相關工作；④翻車機卸料工作區域及工作內容和要求。合同承包期為2025年1月1日起至2025年12月31日止。

2.柳州興遠勞務有限公司。為有限責任公司，統一社會信用代碼為914502057597XXXXXX，法定代表人韋某某，住所為柳州市北雀路7號柳鋼集團公司職工培訓中心北區，經營范圍為勞務派遣業務（國家有專項規定的除外）、家政服務、搬運、裝卸服務，廢鋼鐵焊割加工服務，汽車代駕服務，汽車維修服務、建筑勞務、起重吊裝服務，房屋租賃（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。公司持有《勞務派遣經營許可證》（編號：4502000034）,許可經營事項為經營勞務派遣業務，證件有效期為2022年9月16日至2025年9月15日。

2024年8月23日，柳州興遠勞務有限公司與柳州助邦勞務有限公司簽訂《興遠公司皮帶清理、翻車機卸料配合項目承包合同》（合同號:XY-2024-001（A）），項目內容為料場皮帶操作及衛生清理工作和翻車機卸料工作，項目地點為柳鋼煉鐵總廠，合同承包期為2024年8月26日至2024年12月31日止。2025年1月1日雙方簽訂《補充協議書1》（編號:XY-2024-001（A）補1），將原合同部分內容變更：承包期從2025年1月1日至2025年12月31日止。

3.柳州助邦勞務有限公司。為有限責任公司，統一社會信用代碼為914502056750XXXXXX，法定代表人周某某，住所為柳州市勝利路3號長業天江城2棟4-1號，經營范圍為勞務派遣、家政服務、商務咨詢服務（除期貨、金融、證券、保險等國家有專項規定以外）；裝卸、搬運服務。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。公司持有《勞務派遣經營許可證》（編號：4502000411）,許可經營事項為經營勞務派遣業務，證件有效期為2023年11月16日至2026年11月15日。

2025年3月1日，柳州助邦勞務有限公司與陳某某（死者）簽訂《勞動合同書》,陳某某工作崗位為清理工，工作地點為柳鋼煉鐵總廠，工作任務是從事皮帶操作及衛生清理、翻車機卸料配合工作，合同期限為自2025年3月1日起至2025年12月31日止。

（二）涉事設備有關情況

柳州鋼鐵股份有限公司煉鐵總廠中和車間在崗人數約207人（本廠職工149人，柳州興遠勞務有限公司45人，柳州助邦勞務有限公司13人），車間下設甲班、乙班、丙班、丁班、翻車機班和綜合班等班組。中和車間主要為燒結機提供中和礦料，以滿足高爐生產需求，同時還承擔各種原料的翻卸和轉運工作。車間主要設備有翻車機、堆料機、取料機、堆取料機、配料生產線和運輸皮帶機。其中106#、107#、108#、109#運輸皮帶機是3#燒結機預配料的上料皮帶，主要為燒結機輸送鐵礦石原料。

涉事設備為中和車間109#運輸皮帶機（以下簡稱109皮帶），109皮帶總長約330米，皮帶機頭到機尾長約145米，主要由輸送帶、電機、減速機、頭部主動輥、重錘輥、長輥、短輥、下托輥、尾部輥、分料小車等部分組成。皮帶機頭和機尾部分采用防護蓋板封閉，設有急停開關裝置和輔料急停裝置，皮帶兩側設有急停拉繩。109皮帶由中和車間主控室控制運行，運行方式主要是通過電機帶動減速機驅動頭部主動輥，通過分料小車將運輸帶上的物料放進指定料倉。109皮帶設有109#礦槽崗位操作室，崗位工在室內通過視頻監控皮帶運行，若發現異常情況可通過對講機通知主控室停機，也可以通過皮帶上的急停開關裝置、急停拉繩停下皮帶。（見圖1、圖2）

圖1? 煉鐵總廠中和車間109皮帶外景俯視圖

圖2? 煉鐵總廠中和車間109皮帶示意圖

（三）事故現場勘驗情況

事故發生點位于煉鐵總廠中和車間109皮帶機尾密封罩內皮帶下方。機尾密封罩呈梯形箱式結構，尾部低、頭部高，長約6米，寬約2.2米，密封罩的部分防護蓋板已打開，密封罩內可見輸送帶、機尾大輥和兩個下托輥，尾部第一個下托輥一端已脫落，第一個下托輥距地面約1.2米，第二個下托輥距地面約1.6米。密封罩內皮帶下方有物料積塵，現場遺留有一把料扒、一把鐵鍬、一頂安全帽、一雙手套和一個防塵口罩。料扒長約1.96米，中部已彎曲變形。（見圖3）

圖3? 煉鐵總廠中和車間109皮帶機尾情況及事故示意圖

（四）事故相關單位安全管理情況

柳州鋼鐵股份有限公司煉鐵總廠成立有安全委員會，制定有《煉鐵總廠安全生產責任制》、《相關方管理辦法》、《通用安全管理規定》、《燒結廠安全技術操作規程》、《危險源管理細則》、《安全培訓管理制度》、《安全檢查及事故隱患管理細則》等安全管理制度，規定相關方人員按照煉鐵總廠員工的要求進行日常安全管理。煉鐵總廠對陳某某進行了廠級、車間級和班組級三級安全教育和日常安全教育培訓，教育培訓內容包含安全生產規章制度、主要危害因素、事故應急預案及防范措施等內容。公司各級開展了安全生產檢查和隱患排查，隱患問題組織了整改，對檢查中發現的柳州助邦勞務有限公司作業人員的違規違紀行為進行了考核。

柳州興遠勞務有限公司制定有《柳州興遠勞務有限公司安全生產責任制》，在煉鐵總廠勞務服務項目中公司委派覃某、曾某某、肖某等5人負責項目現場協調管理，安排3名作業人員擔任班組長配合煉鐵總廠參與生產管理。公司在合同明確了委托柳州鋼鐵股份有限公司煉鐵總廠對其作業人員進行安全生產教育培訓和技術交底。公司項目管理人員開展了安全生產檢查和隱患排查，隱患問題落實了整改。

柳州助邦勞務有限公司制定有《安全生產責任管理制度》，委派鄭某某、蒙某某負責煉鐵總廠皮帶清理和翻車機卸料配合項目的現場協調管理，公司對陳某某進行了三級安全教育和日常安全教育培訓，配合煉鐵總廠參與了日常安全生產檢查和隱患排查。但柳州助邦勞務有限公司未能嚴格落實《柳州鋼鐵股份有限公司煉鐵總廠相關方管理辦法》和《興遠公司皮帶清理、翻車機卸料配合項目承包合同》約定的勞務承包項目責任[1]。

二、事故發生經過和應急處置情況

（一）事故發生經過

2025年4月28日16時至24時，煉鐵總廠中和車間109皮帶是由中和車間丙班負責運行，丙班班長譚某某在車間主控室，崗位工甘某某在109礦槽崗位操作室控制上料，因陳某某剛到車間不具備獨立礦槽崗位操作能力，所以陳某某跟隨丙班上料組組長梁某學習。因物料在皮帶輸送過程中會掉落在周圍，每班交接前需人力清理皮帶衛生，即將掉落的物料清掃一起，再用鐵鍬將物料鏟到輸送帶上。22時30分許，丙班上料組組長梁某安排陳某某到109皮帶協助甘某某清理皮帶衛生，23時10分許，陳某某告訴甘某某，他先去清理皮帶旁廊道衛生。23時40分，甘某某用對講機向班長譚某某申請停機，譚某某在主控室操控109皮帶停止運行。停機后，甘某某填寫完交接班登記本，準備去清理皮帶衛生，發現皮帶機頭和廊道衛生已清理完成，在廊道沒有看見陳某某，甘某某就走向機尾。在機尾防護罩處甘某某發現兩塊防護蓋板已被打開，陳某某隨料扒一起被卷入防護罩內下托輥和皮帶之間。

（二）事故應急處置情況

事故發生后，甘某某立即打電話向班長譚某某、組長梁某報告事故情況。23時45分許，梁某、譚某某先后趕到現場，梁某呼喊陳某某名字無反應，發現陳某某沒有意識。譚某某、梁某、甘某某三人打算一起拆下下托輥救出陳某某但未成功，隨后譚某某打電話讓崗位工李某某到現場幫忙，李某某到達現場后，幾人配合拆除防護蓋板和下托輥將陳某某救出，陳某某被救出后被抬到地面，現場幾人輪流為其做心肺復蘇。23時52分，譚某某撥打了120急救電話。29日0時10分許，120醫護人員到達現場開展處置，將陳某某送往廣西柳鋼醫療有限公司醫院搶救，3時06分，陳某某經搶救無效死亡。

28日23時52分，譚某某撥打電話先后向車間主任孫某某、副主任馮某某、公司生產調度值班室報告事故情況。孫某某電話向煉鐵總廠黨委書記吳某某報告事故情況，生產調度值班室向公司領導和安全環保部報告事故情況。接到報告后，煉鐵總廠啟動應急預案，柳州鋼鐵股份有限公司、煉鐵總廠、中和車間各級領導趕赴現場處置。29日0時許，中和車間安全聯絡員吳某向柳州助邦勞務有限公司現場管理人員蒙某某通報事故情況，蒙某某向公司總經理沈某、現場管理人員鄭某某報告事故情況，沈某安排蒙某某趕赴醫院處理善后，安排鄭某某赴事故現場配合處置。

柳州鋼鐵股份有限公司、柳州助邦勞務有限公司先后向柳北區應急管理局報告了事故。接到事故報告，市應急管理局、市公安局和柳北區人民政府等相關部門迅速派人趕赴現場，開展現場勘驗、收集證據等事故調查和善后處理工作。現場救援處置得當，信息報送準確及時，善后處理工作有序有效。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

四、事故發生的原因和性質

（一）事故直接原因

陳某某安全意識淡薄，在清理皮帶衛生時違規作業，獨自進入未停機的109皮帶機尾密封罩內，使用料扒清理積塵時，隨料扒一起卷入下托輥和皮帶之間，導致其脊髓損傷而死亡。

（二）事故間接原因

柳州助邦勞務有限公司安全生產主體責任落實不到位，未嚴格履行承包方安全管理責任，未按規定[3]督促從業人員嚴格執行安全生產規章制度和安全操作規程，未按規定[4]建立生產安全事故隱患排查治理制度，未采取有效措施及時發現并消除陳某某違規清理皮帶衛生的事故隱患。

（三）事故性質

調查組通過對事故現場進行勘驗，對相關人員調查詢問,調取相關證據材料綜合分析，認定柳州鋼鐵股份有限公司煉鐵總廠中和車間“4·28”一般機械傷害事故是一起因作業人員安全意識淡薄，違規清理皮帶衛生而導致的生產安全責任事故。

五、事故責任認定及處理建議

（一）建議免于追究的責任人員

陳某某，柳州助邦勞務有限公司清理工，安全意識淡薄，在清理皮帶衛生時違規作業，獨自進入未停機的109皮帶機尾密封罩內，使用料扒清理積塵，隨料扒一起卷入下托輥和皮帶之間導致死亡，對事故的發生負有責任。因其在事故中死亡，建議不追究其責任。

（二）建議給予行政處罰的責任單位

柳州助邦勞務有限公司安全生產主體責任落實不到位，未嚴格履行承包方安全管理責任，未按規定督促從業人員嚴格執行安全生產規章制度和安全操作規程，未按規定建立生產安全事故隱患排查治理制度，未采取有效措施及時發現并消除陳某某違規清理皮帶衛生的事故隱患，對事故的發生負有責任。建議由柳州市應急管理局依法依規對其給予行政處罰。

（三）建議給予行政處罰的責任人員

1.沈某，柳州助邦勞務有限公司負責人兼總經理，對公司安全工作負責，督促、檢查安全生產工作不到位，未督促從業人員嚴格執行安全生產規章制度和安全操作規程，未采取有效措施及時發現并消除陳某某違規清理皮帶衛生的事故隱患，對事故的發生負有責任。建議由柳州市應急管理局依法依規對其給予行政處罰。

2.吳某某，柳州鋼鐵股份有限公司煉鐵總廠生產技術室（安全管理室）安全兼環保主任工程師，負責煉鐵總廠安全生產監督管理，歸口負責相關方管理。未嚴格履行《柳州鋼鐵股份有限公司煉鐵總廠相關方管理辦法》和《煉鐵總廠安全生產責任制》安全兼環保主任工程師職責，未有效監督柳州助邦勞務有限公司履行承包方安全管理責任，未及時制止和糾正陳某某違反本單位安全生產規章制度和安全操作規程的行為，對事故的發生負有責任。建議由柳州市應急管理局依法依規對其給予行政處罰。

（四）建議由生產經營單位給予處理的相關人員

1.孫某某，柳州鋼鐵股份有限公司煉鐵總廠中和車間主任，負責車間全面工作，對本車間管轄區域內活動的相關方管理不力，未嚴格履行《煉鐵總廠安全生產責任制》中和車間主任職責，督促柳州助邦勞務有限公司從業人員嚴格執行本單位安全生產規章制度和安全操作規程不力。責成柳州鋼鐵股份有限公司依據公司相關規定對其處理。

2.譚某某，柳州鋼鐵股份有限公司煉鐵總廠中和車間丙班班長，對班組的安全工作負責，未嚴格履行《煉鐵總廠安全生產責任制》中和車間原料班長職責，未及時制止和糾正陳某某違反本單位安全生產規章制度和安全操作規程的行為。責成柳州鋼鐵股份有限公司依據公司相關規定對其處理。

3.梁某，柳州鋼鐵股份有限公司煉鐵總廠中和車間丙班上料組組長，未嚴格履行《煉鐵總廠安全生產責任制》中和車間礦槽工職責，未及時發現并消除陳某某違規清理皮帶衛生的事故隱患。責成柳州鋼鐵股份有限公司依據公司相關規定對其處理。

4.甘某某，柳州鋼鐵股份有限公司煉鐵總廠中和車間礦槽工（柳州興遠勞務有限公司作業人員），負責所在崗位現場安全管理工作，未嚴格履行《煉鐵總廠安全生產責任制》礦槽工職責，未及時發現并消除陳某某違規清理皮帶衛生的事故隱患。責成柳州興遠勞務有限公司依據公司相關規定對其處理。

5.鄭某某，柳州助邦勞務有限公司煉鐵總廠皮帶清理項目現場管理人員，對項目的安全工作負責，督促、檢查安全生產工作不到位，未及時制止和糾正陳某某違反本單位安全生產規章制度和安全操作規程的行為，未采取有效措施發現并消除陳某某違規清理皮帶衛生的事故隱患。責成柳州助邦勞務有限公司依據公司相關規定對其處理。

六、事故調查中發現的其它問題

柳州興遠勞務有限公司未對承包單位柳州助邦勞務有限公司的安全生產工作統一協調、管理，未采取適當措施對承包方的項目安全工作進行監督檢查，發現并消除事故隱患。建議由柳州市應急管理局依法依規處理。

七、事故防范整改措施及建議

柳州助邦勞務有限公司要強化安全生產主體責任，落實風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，認真開展作業場所危險因素分析，采取技術和管理措施，及時消除生產安全事故隱患。要嚴格落實相關方管理規定，主動參與操作規程和作業方案的制定，加強對從業人員的安全教育培訓，加強對作業現場的安全管理，加大監督考核力度，消除生產安全事故隱患，杜絕事故發生。

柳州鋼鐵股份有限公司要對所屬項目中相關方進行統一協調、管理，加強對從業人員的安全教育培訓和技術交底，如實告知工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施，作業中加強作業監護，規范作業行為，核實作業條件。認真組織安全檢查，及時發現消除事故隱患，切實履行安全管理職責和安全生產主體責任。

柳州興遠勞務有限公司要吸取事故教訓，加強對承包單位的安全生產工作統一協調、管理，定期進行安全檢查，發現安全問題及時督促整改。

柳州鋼鐵股份有限公司煉鐵總廠中和車間

“4·28”一般機械傷害事故調查組

2025年6月23日

（發布機構：柳州市應急管理局）