34歲方女士，這2天肚子都不大舒服，今晚腹部疼痛更劇烈了，沒辦法，只好深更半夜打車來急診。

不管三七二十一，年輕女子腹痛，只要近期有性生活，尤其是未來月經，急診科醫生都要考慮有妊娠可能，這十幾年來宮外孕發病率增加，急診科醫生吃過的苦頭也不少，所以常規留尿做妊娠試驗。

方女士對此表示理解，配合留尿。

有沒有腹瀉、腹脹？急診科醫生老馬問。

沒有。方女士皺著眉頭回答說，就是肚子痛的難受，好像腸子在痙攣一樣，有時候又好像刀割一樣。

發病前有沒有吃過什么不干凈的東西，急診科醫生老馬又問。

幾天前吃過一些小龍蝦，還有幾個烤串，這.....算么？方女士努力回憶了這幾天的飲食情況。

你肚子不舒服的時間剛好跟你吃小龍蝦的時間對上，還是有可能是這些東西導致腸胃炎的。急診科醫生邊開檢查邊說，但為了以防萬一，心電圖、腹部B超、X光都是要常規做。

方女士點點頭，同意做這些檢查。

你以前有沒有過胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍的疾病的？老馬問。

可能有胃炎吧，方女士猶豫了一下說，以前也偶爾會有肚子不舒服的情況發生，但沒有這次這么厲害，在家我都差點爬不起來了，來到醫院倒還好了一些。

做過胃鏡么？老馬問。

沒做過，之前考慮做，但害怕，所以一直沒做。方女士有點懊惱。

有無痛胃鏡的，了解一下。老馬頭也不抬說。

我就是怕無痛的啊，要打麻藥，萬一打完醒不了了......方女士欲言又止，尷尬地笑了笑，說所以一直沒去做。

方女士雙手捂住肚子，疼痛緩和了一下，臉色也沒那么難看了。否則她也沒精力跟醫生說這么多。

急診科醫生老馬再問了幾個問題，然后讓方女士躺檢查床上，給她檢查了腹部。

患者肚子總體還是比較松軟的，不是硬邦邦的那種，這讓老馬稍微松了一口氣。某些嚴重的腹部疾病，比如胃腸穿孔、重癥胰腺炎、膽囊壞疽穿孔等，由于炎癥波及腹壁，可能會導致腹部肌肉緊張，整個肚子摸起來就硬邦邦的，而且疼痛異常，這叫板狀腹。老馬邊檢查患者邊跟旁邊的規培醫師說。

起碼目前看起來，方女士沒有板狀腹。

但有輕壓痛，肚臍周圍稍微用力壓就有明顯的疼痛，這還是不正常的。老馬用力稍微大一點，方女士就受不了了，直接痛苦地喊了出來，然后試圖推開他的手。

看到方女士反應劇烈，老馬也不再用力，點到即止。但這已經給了他很大的提示了，患者肚子還是有問題的。

但具體什么問題呢，還不好說。

急診科常見的腹痛疾病沒有幾百也有上百，每個病人情況也不一樣，即便醫生有火眼金睛也會走漏眼的時候，所以必須借助輔助檢查。

從病史、臨床表現來看，像是一個急性腸胃炎，或者有可能是闌尾炎、胰腺炎等，但如果是闌尾炎，患者右下腹應該有壓痛的，因為闌尾就藏在右下腹，但病人右下腹并無明顯疼痛，疼痛只是局限在肚臍周圍，所以闌尾炎不大像。

不好猜，等檢查結果出來再說吧。老馬打定了主意，但最起碼心里有底了，患者不會是太致命的腹部疾病，否則肚子就不是這個情況了。

患者交了費就抽血，抽血項目包括血常規、肝腎功能、電解質、血淀粉酶等，抽完血就準備做檢查了，急診科醫生先給病人在床邊拉了個心電圖，確認沒有心梗圖形才放心，事實上這么年輕的女病人發生心梗還是很少見的，但少見不代表沒有，心梗千變萬化，腹痛也是常見表現之一，所以必須常規排除。心電圖便宜，無輻射，可以反復做，所以是常規。

做完心電圖，規培醫師引導患者去做其他幾個檢查。急診科的病人檢查優先，而且這時候深更半夜，排隊的人不多，所以很多就做完了腹部B超、腹部平片。

腹部B超檢查結果馬上回報，沒啥問題。

本來懷疑會不會有胰腺炎、膽囊炎、腎結石等等導致的腹痛的，但腹部B超都否定了。這跟臨床發現是相符合的，如果患者真的有膽囊炎，那么應該是右上腹疼痛為主，并且按壓膽囊區域的時候會有疼痛。

如果真是腎結石，那么患者一般都會有腰痛、尿痛，而且醫生叩擊患者腰背部腎臟區域也會有顯著的疼痛，有些病人會痛的跳起來甚至破口大罵的，但患者都沒有。

所以真的不是膽囊炎、腎結石、輸尿管結石導致的腹痛。

也不像胰腺炎，胰腺炎一般都會有暴飲暴食史，比如你剛剛喝了三斤白酒吃了2斤牛肉20竄烤肉，那么真有可能突發急性胰腺炎，但患者這兩天胃口都一般，沒怎么吃東西，所以不大像胰腺炎。更重要的是，我們中國人的胰腺炎多數是有膽結石引起的，膽結石掉下來卡住了胰腺的出口，就會導致胰腺炎，而方女士是沒有膽結石的。腹部B超也沒有看到胰腺明顯腫脹、滲出，綜合來看，不支持急性胰腺炎。

等抽血結果回來后就會更加確定了，抽血項目里有一個血淀粉酶，如果真有胰腺炎，那么胰腺細胞破壞會釋放出很多淀粉酶到血液來，這時候查血淀粉酶是會升高的。如果血淀粉酶正常，那就基本可以排除胰腺炎了。

想到這里，老馬更輕松了一些。對著病人的檢查結果跟規培醫師講解，手把手教他要如何做腹痛的鑒別診斷。

就在這時，電話響起來了。護士說是放射科電話，報危急值。

老馬神情一下子凝重起來了。

老馬接過電話，對方說剛剛來做腹部平片的患者看到膈下有游離氣體影，需考慮消化道穿孔可能。

老馬啊了一聲叫了出來，聲音不大，但旁邊的規培醫師聽得一清二楚，他也迫切想知道報告說了什么問題。

老馬掛了電話后，說影像科報告出來了，電腦沒傳過來，他們現口頭報告，有膈下游離氣體影！

膈下游離氣體！

規培醫師一聽到這個詞，脫口而出：消化道穿孔？

老馬沉吟了一下，拿不準，說報告是這么說的。

大家可能不知道膈下游離氣體影意味著什么，我來簡單解釋一下。正常人的胸腔、腹腔是分隔開的，就是通過膈肌來隔開，膈肌以上是胸腔，膈肌以下是腹腔。腹腔里面有很多臟器，包括胃、十二指腸、回腸、空腸、結腸，還有肝臟、膽囊、脾臟、腎臟、胰腺、系膜網膜等等，整個肚子是被塞得滿滿的，一般情況下，腹腔是沒有氣體的，但是胃、腸道里面會有氣體，但胃腸道跟腹腔不通，所以胃腸道的氣體不會進入腹腔。但如果胃腸道有穿孔破裂，那么里面的氣體就會進入腹腔，這時候腹腔也會有氣體了，當然腸道里面的液體、細菌也會進入腹腔。

胃腸道氣體進入腹腔后，氣體會積聚在膈肌下面，因為當人站立位時，膈肌下方是最高的，氣體自然往高處走，所以會出現膈下氣體，而且這些氣體是游動、游離的。

這邊是膈下游離氣體，通常意味著胃腸道穿孔了！

這可是大問題啊，胃腸道穿孔了，藥物肯定是沒辦法治療的，必須要手術修補啊。而且嚴重的胃腸道穿孔可能會導致整個腹腔里面都是腸液、細菌，會引起嚴重感染，甚至休克，搞不好患者就丟了小命，必須要盡快處理。

要不要請外科醫生會診？規培醫師問老馬。

會診是肯定要的。老馬似乎若有所思，但這個患者的腹痛有點詭異，從來沒見過胃腸穿孔的病人肚子這么軟的。

老馬的疑惑是正常的，之前我們解釋過，當胃腸道穿孔后，消化液、細菌都會一股腦兒進入腹腔，污染腹壁，炎癥擴散至腹壁，這時候腹壁肌肉受到刺激就會變得很硬、強直，整個腹壁摸起來硬邦邦的，就像一塊木板一樣，叫板狀腹。

但方女士沒有啊！

方女士的肚子摸起來總體還是軟的，就是肚臍周圍有壓痛。但腹部平片所看到的氣體影也是實實在在的，可謂鐵證如山。老馬也只能跟規培醫師說，可能每個人對疼痛的敏感不一樣，也可能是方女士胃腸穿孔后消化液被大網膜包裹，所以炎癥沒有波及整個腹壁，所以沒有肌緊張，沒有板狀腹。

外科醫生來了。

剛好方女士所有抽血結果都出來了，肝腎功能電解質基本正常，但是血淀粉酶偏高一些，血常規提示血白細胞計數也是偏高一點，護士給方女士量了體溫，沒發燒。

外科醫生看了方女士一眼，大致問了幾個問題，然后摸了下肚子，又快速看完了所有輔助檢查結果，得出了結論：患者急腹癥，考慮胃腸道穿孔成立，建議立即手術探查，看看到底是胃穿孔還是腸子穿孔，如果發現，就給予縫合。

外科醫生摸肚子無數，看急腹癥病人無數，對膈下游離氣體還是很有信心的，而且他親自看了片子了，的確是右側膈肌下有氣體影。

跑不了。

遵照外科醫生會診意見，老馬給方女士辦理了入院手續，當晚就住院。

擬外科剖腹探查。

方女士聽說要手術，也慌張了，把在外地的男朋友也喊了過來。關鍵時刻，沒個人陪伴是不行的。

外科醫生通知了手術室，做術前相關準備，忙了一輪后，天差不多亮了。

外科醫生反復跟病人方女士及其男友溝通了病情，說明目前的診斷考慮，需要手術探查，可能要做修補術。但手術不能100%擔保，有風險，并且把手術所有可能的風險差不多都給念了一遍。

有沒有保守治療方案可能？病人男友問。隨后小聲跟外科醫生說，患者父親幾年前做手術的時候出了麻醉意外不幸死亡，所以她（病人）的心理負擔很大。

原來如此。

但如果是胃腸道穿孔，藥物保守治療效果不好，基本上都是需要外科手術干預的。外科醫生解釋說。

患者及其男友最終還是同意了手術，簽字。

此時患者的腹痛時好時壞，痛得厲害的時候額頭都冒汗，緩解的時候說話還比較輕松。手術如果能把穿孔的胃腸道修補回來，病情會迅速逆轉的。值班的外科醫生說。

不知不覺已經搞到了早上7:00，此時外科主任回來上班了，這個時間點還是很早的，但是對于他來說算遲了。

聽說科里面有病人要緊急送麻醉科手術，他就向值班醫生了解情況。值班醫生把患者的情況簡明扼要跟主任說了，還拿出了腹部立位平片，說看到明顯膈下游離氣體影，患者和家屬已經簽字同意手術了。

患者沒有腹肌緊張？科主任問。

不明顯。值班醫生說。

科主任聽完后，淡淡的問了句，病人送手術室了么。

還沒，在準備。

那就讓她們等一等，我去看看。科主任說完后披起白大褂，大步流星走向患者病房。換在以前，他根本沒有必要親自看過病人。但這次這個患者似乎有些意外。值班醫生跟他說患者是考慮胃腸道穿孔，但腹肌緊張不明顯。

他眉頭皺了起來。

到了病人床旁，主任讓患者再躺平，仔細檢查了肚子。腹部的確是柔軟的，稍微有些壓痛，但不劇烈。肝臟膽囊區叩痛陰性，腎區叩痛陰性。聽診腸鳴音偏活躍。

你這樣，現別去手術室，先送CT室做個腹部CT吧。科主任發話了，跟值班醫生說。

科主任這句話，讓值班醫生徹底蒙圈了，這是鬧哪樣啊。患者腹痛明顯，膈下游離氣體影，診斷消化道穿孔應該是沒問題的啊，干嘛還要做CT呢，豈不是畫蛇添足么。

值班醫生這么想，當然不敢這么說。只是心里犯嘀咕而已。但他又轉念一想，主任年過半百，摸過的肚子可能比我吃過的米飯還多，他既然提出這樣的要求，自然有他自己的擔憂。

值班醫生越想越提心吊膽，難道自己診斷有誤？

主任看出了值班醫生的猶豫，轉身離開病房后，不露聲色，對尾隨而來的值班醫生說，我們做了這么多胃腸道穿孔的手術，有多少患者的肚子是這么柔軟的？

我也有些疑惑，但腹部X光的確看到了膈下游離氣體影啊。值班醫生有點想不明白。

當患者的體征跟輔助檢查對不上的時候，我們先不要貿貿然手術，冷靜下來，搞清楚情況、瞄準了再開槍。科主任語重心長地說。膈下游離氣體的確很有可能代表有胃腸道穿孔，但也不是100%的，更何況患者這個肚子一點不緊，既往也沒有明確的胃潰瘍、十二指腸潰瘍病史，我剛問過她，最近也沒有解黑便的情況，說明沒有消化道潰瘍出血，這樣考慮患者胃腸穿孔的診斷要打個問號。

先做CT吧，我看患者血淀粉酶偏高一些，搞不好是個胰腺炎。胰腺炎的患者，如果有明顯的胰腺組織破壞，胃腸道屏障破壞，導致大量細菌（比如大腸埃希菌）進入腹腔，這些細菌也可能產生氣體的，氣體堆積后說不定也會出現膈下游離氣體。科主任板著臉說，他不想斥責值班醫生，但也實在高興不起來，萬一患者不是胃腸穿孔，那這個手術是否必要做呢？是否有必要剖腹探查呢？搞不好這個醫療事故啊。

值班醫生聽說急性胰腺炎也會導致膈下游離氣體，算是漲了見識，但他也不是菜鳥了，都是干了將近10年的老兵，卻從來沒見過胰腺炎導致膈下游離氣體的。但主任既然要求做CT，那也只好執行。

于是跟家屬溝通了，說先做CT，再考慮是否手術，會更穩妥。

病人當然樂意。

CT做完回來了，結果也馬上跟著回來。

結果讓所有人都大出意料。

患者沒有胃穿孔，也沒有腸穿孔。

更加沒有胰腺炎。

那個所謂的膈下游離氣體影，原來是一側結腸在搞的鬼！

這讓值班醫生汗流浹背，冷汗狂流。科主任也是鐵青著臉，久久才松了一口氣，說你們啊，命大。

患者沒有胃腸穿孔，如果外科醫生當胃腸穿孔開了腹，那肯定撲空。本來呢，剖腹探查術就是不確定的，但人患者本來不需要挨這一刀的，因為本來不需要剖腹的，現在給人開了，如果人家找對人，說咱們誤診亂開刀，那就不光是砸招牌這么簡單了。

話說回來，為什么膈下游離氣體是結腸搞的鬼？？

正常情況下，膈肌下就是肝臟和胃，肝臟下面才是結腸，也就是說膈下方和結腸是相距一段距離的，但這個方女士的結腸有一段位置跑偏了，這段結腸沒有乖乖地按照本來的軌道走，而是繞過肝臟往上，直奔膈肌下方了。剛好這段結腸沒有大便填充，是空蕩蕩的，里面都是氣體，而這段結腸又正好處于右側膈下.....所以影像科醫生就以為是膈下游離氣體，以為是胃腸道穿孔導致的。

不單只影像科醫生這么認為，外科醫生也是這么考慮的。這事不能全怪人家。

方女士這段走向異常的結腸（結腸異位）差點送她上了手術臺。

日常生活中，結腸異位并不罕見，因為結腸很長，有1-2米長，在腹腔內繞了個大圈，像個“口”字一樣，這就不難理解為什么會有些人的某一段結腸位置跑偏了。一般情況下結腸位置移動了一下不至于出大問題，但像方女士這樣的情況，就容易搞烏龍了。

多虧了CT。

多虧了科主任堅持提前一個多小時上班。

后來大家考慮方女士應該就是個普通的急性腸炎，轉消化內科經過藥物保守治療后很快就緩解了，疼痛也減輕了。

急診科老馬醫生后來打聽清楚了，得知方女士不是胃腸道穿孔后心里才踏實。但從此以后，老馬又多學了一個知識點，原來膈下氣體影真不能等同于胃腸道穿孔。

真是命大。

我說的是外科醫生。老馬說。

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