2025

“民有所呼 我有所答”系列

合肥市醫療保障局專題

為進一步提升政務便民服務質效，及時準確回應群眾關切問題，提高政策解讀精準性和實用性，合肥市人民政府辦公室聚焦“12345”民聲呼應熱線來電中民生類政策咨詢，從群眾訴求中尋找疑點、盲點，會同相關部門推出“民有所呼 我有所答”政策解讀系列專欄，在房產、公積金、教育、醫保、就業、社保、戶政等民生領域，為市民朋友提供權威、精準、高效的集成式政策解答。

以下為“民有所呼 我有所答”

政策解讀專欄（第五期）

——醫保領域政策系列解讀

目錄

醫保待遇政策解讀

1.門診篇

2.住院篇

3.慢特病門診篇

4.大病保險待遇篇

5.醫療救助篇

6.異地就醫篇

7.生育津貼（生育補助金）篇

8.新生兒醫保篇

醫保待遇政策解讀

1

門診篇

居民醫保

基層普通門診

在市域內基層醫療機構（鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心以及一體化管理的村衛生室和社區衛生服務站，下同）發生的門診醫藥費用（醫保政策范圍內費用，下同），報銷比例為60%，年度報銷限額為150元/人（含一般診療費）。

大額普通門診

在市域內二級和三級醫療機構發生的門診醫藥費用，年度累計超過800元的，超過部分報銷比例為60%，年度報銷限額為2000元/人。在市內跨縣域發生的大額普通門診費用，報銷比例降低10個百分點。

“高血壓、糖尿病”兩病門診

在市域內基層醫療機構發生的“高血壓、糖尿病”兩病門診醫藥費用，報銷比例為70%，年度報銷限額為高血壓360元，糖尿病480元。

職工醫保

在職職工在門診統籌定點醫藥機構（可通過“合肥醫保”微信公眾號或合肥醫保門戶網站查詢，詳情見文末注意事項）普通門診就診，醫保政策范圍內醫藥費用在基層醫療機構起付標準為200元，超過部分報銷比例為60%；在市域內二級和三級醫療機構起付標準為400元，超過部分報銷比例為50%。門診報銷年度限額為4000元。

退休人員報銷比例提高10%，門診報銷年度限額為5000元。

通過醫療保障信息平臺電子處方中心在符合條件的定點零售藥店發生的外配處方購藥費用可納入基金支付，按基層醫療機構標準執行。

門診醫保結算流程

參保職工、居民在我市定點醫療機構門診就醫，診療流程結束后：

須到定點醫療機構人工（醫保）窗口或自助設備進行醫保結算（若提供醫保移動支付服務，可通過手機直接醫保結算）；

結算時，展示醫保碼（醫保電子憑證）或刷社保卡進行起付線累計；

第三步

累計金額達到起付標準后，門診統籌或門診慢特病發生的醫保范圍內費用按政策規定予以結算報銷。

注意事項

1.合肥市定點醫療機構可通過“合肥醫保”微信公眾號或合肥醫保門戶網站查詢：

方式一：關注“合肥醫保”微信公眾號，點擊“進入大廳”-“查詢”-“公共查詢”-“定點醫療機構查詢”；

方式二：進入合肥市醫保局官網，點擊“首頁”-“辦事互動”，在左側功能區選擇“定點醫藥機構”，查看合肥市醫保定點醫藥機構信息公告。

2.參保職工、居民在異地定點醫療機構門診統籌、門診慢特病就醫的，執行異地就醫結算相關規定，選擇異地直接結算或者手工結算。

上下滑動查看詳情

2

住院篇

在各級具有住院資質的定點醫療機構住院，超過起付標準以上部分按規定比例報銷，年度報銷限額為30萬元。

居民醫保

職工醫保

住院醫保結算流程

了解完政策大家一定很想知道如何報銷吧？報銷只需3步：

入院時，須到定點醫療機構人工（醫保）窗口或自助設備進行醫保登記；

展示醫保碼（醫保電子憑證）或刷社保卡核驗待遇；

第三步

出院時，到人工窗口按政策結算報銷住院費用，打印住院清單和結算單。

注意事項

1.合肥市定點醫療機構可通過“合肥醫保”微信公眾號或合肥醫保門戶網站查詢：

方式一：關注“合肥醫保”微信公眾號，點擊“進入大廳”-“查詢”-“公共查詢”-“定點醫療機構查詢”；

方式二：進入合肥市醫保局官網，點擊“首頁”-“辦事互動”，在左側功能區選擇“定點醫藥機構”，查看合肥市醫保定點醫藥機構信息公告。

2.參保職工、居民在異地定點醫療機構住院的，執行異地就醫結算相關規定，選擇異地直接結算或者手工結算。

上下滑動查看詳情

3

慢特病門診篇

一、病種范圍

目前城鎮職工醫保、城鄉居民醫保統一執行83種門診慢特病病種。

二、門診慢特病待遇

參保人員患有全省統一規定范圍的慢性病、特殊病（簡稱慢特病）相關的門診醫藥費用比照住院政策享受報銷待遇。

三、門診慢特病申請及結算流程

四、其他提示

1.合肥市具有門診慢特病資質的定點醫療機構可通過“合肥醫保”微信公眾號或合肥醫保門戶網站查詢：

方式一：關注“合肥醫保”微信公眾號，點擊“進入大廳”-“查詢”-“公共查詢”-“定點醫療機構查詢”；

方式二：進入→合肥市醫保局官網，點擊“首頁”-“辦事互動”，在左側功能區選擇“定點醫藥機構”，查看合肥市醫保定點醫藥機構信息公告。

2.參保職工、居民在異地定點醫療機構門診慢特病就醫的，執行異地就醫結算相關規定，選擇異地直接結算或者手工結算。

上下滑動查看詳情

4

大病保險待遇篇

大病保險不區分病種，無需單獨繳費，參保職工和參保居民均同等享受。大病保險待遇無需另外申請，可在院直接結算。

一個年度內，參保人員在定點醫療機構發生的符合規定的住院和慢特病門診費用經基本醫保報銷后，個人承擔的超過起付標準的部分納入大病保險報銷范圍。大病保險年度支付限額為30萬元。

2025年起，對連續參加居民醫保滿4年的參保人員，之后每連續參保1年，大病保險年度最高支付限額提高3000元。對當年基金零報銷的居民醫保參保人員，次年提高大病保險最高支付限額3000元。連續參保激勵和基金零報銷激勵，累計提高總額不超過6萬元。對斷保人員再參保的，每斷保1年，降低大病保險年度最高支付限額3000元，累計降低總額不超過6萬元。

上下滑動查看詳情

5

醫療救助篇

一、救助范圍

醫療救助覆蓋全體職工醫保或居民醫保參保人員，救助對象由相關部門認定，包括：①民政部門認定：特困人員（含孤兒、事實無人撫養兒童）、低保對象、低保邊緣家庭人員、因病致貧重病患者（支出型困難家庭）；②鄉村振興部門認定：返貧致貧人口、防止返貧監測對象；③衛生健康部門認定的一類計劃生育特殊家庭父母、本市確定的其他困難人員(參照低保對象享受待遇）。

二、資助參保

困難群眾參加城鄉居民基本醫療保險個人繳費部分實行分類資助，其中：

• 特困人員享受全額資助，個人無需繳費；

• 低保對象享受資助90% ，個人承擔10%；

• 返貧致貧人口享受資助80%，個人承擔20%；

• 防止返貧監測對象享受資助50%，個人承擔50%。

三、救助待遇

未參加基本醫保的人員不享受醫療救助政策。

1.一般救助

救助對象在我市定點醫療機構或規范轉診轉院至異地就醫的，其住院及慢性病、特殊病門診費用，經基本醫保、大病保險報銷后個人負擔合規醫療費用(含起付費用)納入醫療救助范圍。醫療救助年度限額為5萬元。

各類救助對象年度救助起付標準、救助比例如下：

2.傾斜救助

規范轉診且在省內就醫的，經一般救助后，個人負擔仍然較重的給予傾斜救助。傾斜救助年度限額為8萬元。

四、救助申請

1.救助對象在本市定點醫療機構就醫的，基本醫保、大病保險和醫療救助等在醫療機構實行“一站式”結算，出院結算時，救助對象僅需支付個人自付費用，無需另外申請醫療救助。

2.對異地就醫和無法在定點醫療機構“一站式”結算的，需要個人申請救助：

申請地點：戶籍地或困難身份認定地村（社區）。

申請時限：醫療費用發生后一年內。

提供材料：戶口簿、身份證、享受救助的相關證件、醫療費用發票及費用清單、出院小結和相關病歷材料。

3.對尚未被認定為救助對象的，應先向鄉鎮街道社區申請認定為救助對象，再進行救助。

上下滑動查看詳情

6

異地就醫篇

異地就醫情形

1.所患疾病在本市難以確診或無有效治療手段的，需要轉往市外醫療機構治療；

2.外出或探親、休假的參保人在異地突發疾病、急診搶救的；

3.退休人員回戶籍地（異地安置）、長期在異地居住、因工作需要被單位長期派駐在異地工作的人員；

4.除參保人員異地突發疾病、急診搶救情形外，異地就醫應當辦理備案手續。

異地就醫待遇

居民醫保

職工醫保

異地就醫結算流程

第一步：備案

異地就醫備案原則上在異地就醫前辦理。異地就醫出院結算前補辦備案的，視為有效備案。

第二步：報銷結算

符合醫保政策的參保人員憑有效社保卡或醫保電子憑證在異地聯網定點醫療機構進行住院、慢性病門診、普通門診醫藥費用等直接結算。

上下滑動查看詳情

7

生育津貼（生育補助金）篇

（一）生育津貼

一、生育津貼待遇

1.享受生育津貼待遇的條件

在醫保待遇享受期內，即可正常享受生育醫療費用和計劃生育醫療費用待遇。生育津貼待遇享受需滿足（一）符合國家和省政策規定的生育，且連續繳費六個月以上（不含補繳）；（二）符合國家和省政策規定的計劃生育手術。

2.女職工享受生育津貼天數

①正常分娩申領津貼天數：順產為98天；助娩產或剖宮產的增加15天；多胞胎生育的，每多生一胎增加15天。

②符合《安徽省人口與計劃生育條例》獎勵政策規定的，增加60天。

③國家機關、事業單位參保人員不享受生育津貼待遇，產假期間工資待遇由用人單位發放。

3.計劃生育手術津貼天數

流產、引產的，4個月以內按15天計發，滿4個月不滿7個月按42天計發，7個月及以上按98天計發。

4.生育津貼發放標準

以用人單位上年度職工月平均工資為標準，按照國家和省規定的產假天數計發。

二、生育津貼申領方式

1.申請

在本市定點醫療機構生育的，生育津貼待遇“免申即享”，也可通過“合肥醫保”公眾號或經辦機構自主申報。

在異地定點醫療機構生育的，在下一個結算年度結束前，向參保地醫保經辦機構或醫保網上服務平臺申請生育津貼。

異地生育可通過微信小程序“安徽醫保公共服務”申請。

2.審核

經辦機構開展線上審核，初審通過的，如需郵寄紙質材料原件，會電話通知申請人郵寄相關材料（收到材料之日起計算時限），進行核驗復審。

3.辦結

生育津貼審核撥付10個工作日內辦結。經審核通過的，“生育津貼審核通過”自動短信通知，津貼撥付至個人賬戶。審核不通過的，短信告知申請人不通過的原因。

三、辦理所需具體材料

1.生育津貼申請材料

出院小結、身份證、社保卡或者一類銀行卡、結婚證、生育證/準生證/生育登記憑證（符合計劃生育規定獎勵政策的，提供兩證，可增加60天津貼）、費用發票、明細清單等相關材料。

2.計劃生育手術津貼申請材料

出院小結/門診病歷、手術記錄單、流產前后B超單、診斷證明/排出物送檢報告等相關材料。

四、注意事項

1.線下窗口申報的或郵寄的門診/住院發票、費用明細、出院記錄/出院小結等均需提供蓋章原件；

2.委托他人代辦的，請提供代辦人身份證及委托書。

（二）生育補助金

一、生育補助金待遇

1.享受生育補助金的條件

2024年8月1日起，參加職工基本醫療保險的靈活就業人員，生產時在醫保待遇享受期內，可享受生育醫療待遇（靈活就業生育醫療待遇參照企業職工）和生育補助金待遇。

靈活就業人員醫保待遇享受期包含以下等情況：1.首次以靈活就業人員身份參保的，需按月連續足額繳費三個月后，第4個月可享受職工醫保待遇；2.職工停保三個月內轉靈活就業，且連續繳費的可連續享受職工醫保待遇；3.靈活就業人員連續中斷繳費不超過三個月的，補齊中斷期間的職工醫保費后（繳費次日）享受職工醫保待遇；連續中斷繳費超過三個月的可以補齊中斷繳費，在連續繳費三個月后的次月享受職工醫保待遇（中斷繳費期間參保人員不享受職工醫保待遇）；4.其他補繳情況等（可撥打0551-12345轉醫保咨詢）。

2.女職工享受生育補助金標準

靈活就業人員生育補助金待遇標準為：安徽省上年度月平均最低工資第一檔÷30天×98天。

二、生育補助金申領方式

1.申請

在下一個結算年度結束前，可通過微信小程序“安徽醫保公共服務”線上或醫保經辦機構線下申報生育補助金。

2.審核

經辦機構開展線上審核，初審通過的，如需郵寄紙質材料原件，會電話通知申請人郵寄相關材料（收到材料之日起計算時限），進行核驗復審。

3.辦結

生育補助金審核撥付10個工作日內辦結。經審核通過的，“生育補助金審核通過”自動短信通知，生育補助金撥付至個人賬戶。審核不通過的，短信告知申請人不通過的原因。

三、辦理所需具體材料

生育補助金申請材料：出院小結、身份證、金融社保卡或者一類銀行卡、費用發票、明細清單等相關材料。

上下滑動查看詳情

8

新生兒醫保篇

一、參保時間

新生兒出生之日起90天內辦理參保繳費，自出生之日起享受居民醫保待遇；超過90天參保繳費的，自繳費次日起享受醫保待遇。

新生兒在出生后已經參保當年度居民醫保的，在集中參保期需及時繳費參加下一年度的居民醫保，以免影響下一年度醫保待遇的享受。

二、參保渠道

1.線上參保：關注“合肥醫保”微信公眾號→進入“服務大廳”→點擊“城鄉居民參保繳費”→輸入新生兒基本信息后，參保人員身份選擇“新生兒”，并參保繳費。

2.線下參保：前往戶籍地或監護人居住地街道或社區醫保服務窗口受理。

3.繳費：通過“合肥醫保”微信公眾號，進入“服務大廳”選擇“城鄉居民（稅務系統）繳費”進行線上繳費。

三、新生兒參保后享受的政策待遇

新生兒參保后享受城鄉居民醫保待遇，在定點醫療機構住院時，起付線減半（18 歲以下未成年人及全日制在校學生均享受起付線減半）。

1.基層普通門診：在市域內基層醫療機構（鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心以及一體化管理的村衛生室和社區衛生服務站）發生的門診醫藥費用（醫保政策范圍內費用，下同），醫保基金按照60%比例支付，年度基金累計最高支付150元/人。

2.大額普通門診：在市域內二級和三級醫療機構發生的門診醫藥費用，年度累計超800元的，超過部分醫保基金按照60%比例支付，年度基金累計最高支付2000元/人。

3.普通住院起付標準和報銷比例

上下滑動查看詳情

來源| 合肥市醫療保障局 合肥市人民政府發布

審核| 朱琛琛責編| 吳亞曉岳編輯| 張靜

平臺建設及技術支持| 安徽新媒體集團