*僅供醫學專業人士閱讀參考

對于特殊類型的慢性心衰，在標準治療的基礎上聯合維立西呱可帶來更多獲益；5mg維立西呱起始治療能讓患者更早足量獲益。

點評專家簡介

王祖祿 教授

• 北部戰區總醫院全軍心血管病研究所副所長，博士生導師
  

• 中國醫師協會心血管內科醫師分會副會長
  

• 中國醫師協會心律學分會副主任委員
  

• 中華醫學會心血管病學分會委員兼副秘書長
  

• 中國生物醫學工程學會心律分會副主任委員
  

• 遼寧省心電生理和起搏分會前任主任委員
  

• 《中華心律失常學雜志》副主編
  

• 專長心律失常診治，尤其導管消融治療心律失常

心衰是各種心臟疾病的終末階段，已成為影響居民健康的重要公共衛生問題。盡管慢性心衰的治療取得了長足進步，但接受指南指導的藥物治療（GDMT）后心衰患者仍面臨心衰惡化或復發風險。近年來，新型心衰治療藥物可溶性鳥苷酸環化酶（sGC）刺激劑——維立西呱的問世為心衰管理帶來了新的治療選擇，其通過增加sGC對一氧化氮（NO）敏感性及不依賴于NO直接刺激sGC兩種方式升高環磷酸鳥苷（cGMP）的機制，顯著改善患者的心功能和生活質量，并得到了國內外心衰指南的推薦[1-3]。

在本期“V例加速度”中，由吉林大學第一醫院高璐醫生為大家分享新型sGC刺激劑在特殊類型慢性心衰治療中的應用，以及維立西呱5mg起始治療的臨床心得，以期助力臨床診療，讓我們一起來看看！

維立西呱5mg起始治療，安全提升心功能

病例專家簡介

高璐 醫生

• 主治醫師，醫學博士
  

• 吉林大學第一醫院心血管內科
  

• 吉林省醫療保障協會心血管內科專業委員會委員兼秘書
  

• 吉林省中西醫結合學會心衰防治與康復專業委員會委員
  

• 主持在研省級課題3項
  

• 專業方向：心力衰竭與心臟重癥

案例資料

基本情況：患者，女性，65歲

主訴：間斷胸悶、氣短十年，加重一周。

現病史：10年前患者出現間斷胸悶、氣短。曾于外院就診，給予強心、利尿等對癥治療后好轉。后因胸悶、氣短癥狀反復出現多次就醫。1年半患者再次因間斷胸悶、氣短，活動后呼吸困難住院治療，行冠狀動脈CT血管造影（CTA）檢查未見明顯異常，予以利尿等對癥治療后好轉出院，后口服比索洛爾、沙庫巴曲纈沙坦鈉及達格列凈等藥物治療。1周前患者呼吸困難加重，伴雙下肢水腫，今為進一步診治入院治療。

既往史：高血壓病史16年，最高血壓180/100mmHg，口服雷米普利、比索洛爾治療，血壓控制不佳，近1年半服用沙庫巴曲纈沙坦鈉、比索洛爾，偶有血壓偏低，于1年前停用沙庫巴曲纈沙坦鈉；糖尿病史11年，應用胰島素治療，自訴血糖控制良好。

體格檢查：神志清。脈搏74次/分，呼吸20次/分，血壓108/69mmHg，雙肺呼吸音粗、雙肺可聞及少許濕啰音。心界擴大，心左界最遠點位于第5肋間與左鎖骨中線外0.5cm處，心率齊，各瓣膜聽診區未聞及額外心音及雜音。雙下肢可見凹陷性水腫。相關輔助檢查結果見表1-2。

表1 患者入院時輔助檢查實驗室指標（2025年2月）

表2 患者入院時輔助檢查影像學指標（2025年2月）

圖1：患者入院時心電圖

圖2：患者超聲斑點跟蹤成像

圖3：患者心臟磁共振圖像

表3 患者既往超聲心動圖結果匯總

注：IVS，室間隔；LVPW，左心室下側壁；LA，左心房

患者既往超聲心動圖檢查顯示（表3），9年來患者心功能進行性惡化，EF值逐漸降低，室間隔厚度和左心室舒張末期內徑顯著增加。結合患者的臨床表現和體征，慢性心衰診斷成立，下一步需明確心衰的病因。超聲斑點跟蹤成像和CMR提示心臟淀粉樣變可能，與患者溝通后行生物標志物、放射性核素骨閃爍掃描和基因檢測等檢查。檢查結果顯示，患者血清游離κ鏈升高（表4），血清/尿免疫固定電泳陰性；99mTc焦磷酸鹽（PYP）核素掃描檢查顯示，99mTc-PYP心肌顯像陰性（2級，圖4）；基因檢測未發現與受檢者臨床表型高度相關的核基因及線粒體基因變異（圖5）。

表4 患者血清游離輕鏈檢查結果

圖4：患者99mTc-PYP核素掃描檢查結果

圖5：患者基因檢測結果

99mTc磷酸鹽衍生物核素掃描心肌攝取2~3級考慮轉甲狀腺素蛋白心臟淀粉樣變（ATTR-CA）可能，基因檢測未發現轉甲狀腺素蛋白（TTR）基因突變。建議患者行心肌活檢以進一步明確診斷，但患者拒絕。目前診斷考慮如下：
1.高血壓3級（很高危）

• 高血壓性心臟病
  

• 心律失常 一度房室傳導阻滯、多發房性期前收縮、多發室性期前收縮、短陣房性心動過速、短陣室性心動過速
  

• 心功能IV級
  

2.2型糖尿病

3.左側脛后靜脈血栓（急性期）
4.左側小腿肌間靜脈血栓（急性期）
5.雙側下肢動脈動脈粥樣硬化伴斑塊形成
6.右側胸腔積液
7.酸堿平衡失衡-呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒

根據患者的情況，啟動慢性心衰規范化治療，并給予低分子肝素抗凝、利尿等對癥治療。具體用藥詳見表5。

表5 患者初步治療方案

注：考慮到沙庫巴曲纈沙坦鈉在此類患者中的獲益尚不明確，故暫未給予

患者雙房、左室擴大，心功能顯著下降，且心衰癥狀明顯，既往反復心衰，治療需求高。《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》推薦近期發生過心衰加重事件、NYHA心功能分級II-Ⅳ級、LVEF＜45%的心衰患者，在標準治療基礎上盡早加用維立西呱，以降低心血管死亡和心力衰竭住院風險[3]?；颊哂谌朐汉蟮?天啟動維立西呱5mg qd治療，詳見表6。

表6 患者治療藥物方案調整情況

加用維立西呱5mg后，患者的心率、血壓等指標未見明顯波動，在起始治療后第11天，調整維立西呱至10mg qd，其他治療藥物同前（圖6）。在滴定維立西呱10mg之后的隨訪期間，患者堅持服藥，心衰癥狀和心功能均得到了顯著改善，活動耐力明顯增加，出院后多次復查超聲心動圖提示LVEF大幅度升高，室間隔厚度和左心室舒張末期內徑減少（圖7和表7）。

圖6：患者住院期間血壓監測情況

圖7：患者超聲心動圖結果（2025年3月17日復查）

表7 患者治療前后超聲心動圖結果匯總

基于維立西呱5mg起始治療效果較好，患者耐受性和安全性良好。高璐醫生及其所在醫療團隊給予其他多例慢性心衰患者院內早期維立西呱5mg起始治療，后2周左右滴定至靶劑量10mg治療。在隨訪過程中，患者心衰癥狀均得到顯著改善，胸悶、氣短、浮腫等癥狀明顯減輕；心功能也得到了明顯改善，LVEF大幅度升高、同時心衰標志物BNP降低。在整個用藥過程中，維立西呱未對患者血壓產生不良影響，詳見圖8-10。此外，其團隊開展的“高劑量起始應用維立西呱治療射血分數降低的心衰（HFrEF）的安全性與療效研究”也顯示，在維立西呱5mg起始治療的133名HFrEF患者中，其中14天維立西呱增至靶劑量（10mg）患者131人，達標率達98.5%，且治療前2周患者血壓無明顯波動；治療20周時患者EF值、左心室舒張內徑及BNP等指標均明顯改善。這表明在血壓條件較好的國內HFrEF人群中維立西呱5mg起始治療具有良好的安全性和耐受性（圖11）。

圖8 患者使用維立西呱前后LVEF變化

圖9 患者使用維立西呱前后BNP變化

圖10 患者使用維立西呱前后血壓未見明顯波動

圖11 高劑量起始應用維立西呱治療HFrEF安全性與療效研究的部分結果

專家點評

患者慢性心衰診斷明確，既往給予對癥及改善心衰治療后，癥狀緩解不明顯。2025年2月患者就診，檢查發現雙房及左心室擴大，EF值顯著降低。深入分析發現，心衰病因診斷不明是患者慢性心衰未能得到有效治療的原因之一?！吨袊牧λソ咴\斷和治療指南2024》明確指出，識別病因是心衰診斷的重要部分，從而能盡早采取特異性或針對性治療[3]。在本病例中，通過患者既往史、綜合影像學、生物標志物及基因檢測，患者考慮為高血壓所致肥厚型心肌病。但患者近期病情加重，且血壓正常范圍偶有偏低，高度懷疑該患者同時存在ATTRwt-CA的可能。這一情況為臨床診療敲響了警鐘，提示廣大臨床醫生務必提高對ATTR-CA的診斷意識，強化對該疾病的早期篩查與識別。對于有ATTR-CA“警示征”的高危人群，需完善心電圖、超聲心動圖、CMR、單克隆免疫球蛋白檢測及99mTc-PYP核素掃描等檢查，必要時行心內膜心肌組織活檢以明確診斷[4]。

高血壓性心臟病的GDMT和全程管理至關重要，而ATTR-CA病因治療受限時，GDMT和全程管理對于提升患者心功能具有重要的意義。該患者血壓不耐受偶有偏低，這會導致GDMT中的藥物受限。維立西呱作為一種創新藥物，其獨特的機制在于能夠修復NO-sGC-cGMP細胞信號通路，從而改善心肌、血管功能?！吨袊牧λソ咴\斷和治療指南2024》推薦維立西呱起始劑量為2.5-5mg[3]。在本病例中，為使患者能夠盡早達到10mg的足量治療目標，以充分發揮藥物的療效，經過綜合評估，鑒于該患者血壓條件良好（收縮壓為108mmHg），最終決定采用5mg作為起始治療劑量。該例患者在使用維立西呱后血壓平穩，心臟結構和功能均顯著改善，心衰癥狀也明顯緩解。

多病例的臨床實踐也證實了維立西呱5mg起始治療的療效和安全性。在多個慢性心衰患者中，在GDMT的基礎上加用維立西呱治療均取得了顯著的療效，患者的心功能和生活質量得到了明顯提高。此外，今年公布的VELOCITY研究為維立西呱簡化滴定治療提供了有力的循證證據。該研究結果顯示，在收縮壓≥100mmHg且近期無癥狀性低血壓的慢性心衰患者中常規使用維立西呱5mg/d起始治療的耐受性和安全性良好，高達93.4%患者接受維立西呱5mg起始達到主要耐受性終點[5]。將兩步滴定簡化為一步有望讓更多的HFrEF患者盡早達到10mg足量，從而獲得充分治療。這些都為維立西呱的廣泛應用提供了有力的支持，也為我們提供了寶貴的臨床經驗和啟示。目前，國內外心衰指南[1-3]在不斷更新維立西呱的推薦級別（表8）。期待隨著臨床實踐進展，維立西呱能讓更多慢性心衰患者受益。

表8 國內外心衰指南對維立西呱的推薦

注 AHA/ACC/HFSA：美國心臟協會/美國心臟病學會/美國心力衰竭學會

新藥速遞：

維立西呱作用于一氧化氮（NO）-可溶性鳥苷酸環化酶（sGC）-環磷酸鳥苷（cGMP）途徑[6]，可以不依賴于NO的濃度，直接刺激sGC，同時也可以增加NO的敏感性，通過雙重機制刺激sGC產生cGMP，發揮抗炎與抗心肌纖維化的作用，從而使心衰患者獲益[7]。

VICTORIA三期研究[8]納入了5050例高風險的心衰加重患者，與安慰劑相比，維立西呱顯著降低首次心衰住院及心血管死亡風險10%，需治療病例數（NNT）=24，癥狀性低血壓及暈厥的發生率無顯著增加。VICTORIA驗證了維立西呱能夠通過作用于NO-sGC-cGMP通路機制給當前未滿足的心衰治療帶來多種獲益，為心衰多通路聯合管理打開了新局面。

2021年，美國食品藥品監督管理局（FDA）根據維立西呱的試驗結果批準其用于有癥狀的慢性心衰和LVEF＜45%的成人患者；2022年5月，維立西呱在我國獲批上市，為心衰患者帶來了更多選擇。2023年12月13日維立西呱準入我國新版醫保目錄，意味著患者治療負擔將顯著降低，能夠惠及更多心衰患者。

參考文獻：

[1]2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: Executive Summary. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association. J Am Coll Cardiol. 2022-4-1.
[2]國家心血管病中心, 國家心血管病專家委員會心力衰竭專業委員會, 中國醫師協會心力衰竭專業委員會, 等 . 國家心力衰竭指南 2023（精簡版）[J]. 中華心力衰竭和心肌病雜志, 2023, 7(3): 145-178.
[3]中華醫學會心血管病學分會, 中國醫師協會心血管內科醫師分會, 中國醫師協會心力衰竭專業委員會, 等 . 中國心力衰竭診斷和治療指南 2024[J]. 中華心血管病雜志, 2024, 52(3): 235-275.
[4]中華醫學會心血管病學分會心力衰竭學組，中華心血管病雜志編輯委員會. 轉甲狀腺素蛋白心臟淀粉樣變診斷與治療中國專家共識. 中華心血管病雜志，2021，49(04):324-332.
[5]GREENE S J, CORDA S, MCMULLAN C J, et al. Safety and tolerability of a 5?mg starting dose of vericiguat among patients with heart failure: The VELOCITY study[J]. Eur J Heart Fail, 2025.
[6]Follmann M, Ackerstaff J, Redlich G, et al. Discovery of the Soluble Guanylate Cyclase Stimulator Vericiguat (BAY 1021189) for the Treatment of Chronic Heart Failure. J Med Chem. 2017;60(12):5146-5161.
[7]Hulot JS, Trochu JN, Donal E, et al. Vericiguat for the treatment of heart failure: mechanism of action and pharmacological properties compared with other emerging therapeutic options. Expert Opin Pharmacother. 2021;22(14):1847-1855.
[8]Armstrong PW, Pieske B, Anstrom KJ, et al. Vericiguat in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2020;382(20):1883-1893.

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