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從“兩難平衡”到“精準破局”，卒中抗栓治療迎來機制革新。

抗凝藥物是通過調控凝血因子發揮抗凝作用的藥物，臨床廣泛用于非瓣膜性房顫、靜脈血栓栓塞、卒中等血栓性疾病的防治[1]。但其在有效預防血栓的同時，不可避免伴隨出血風險，尤以顱內、消化道等部位的嚴重出血為甚。這使得抗凝藥物的臨床應用，始終面臨著“抗栓獲益”與“出血風險”的矛盾。

如何探尋理想抗凝藥物以實現獲益與風險的完美平衡？選擇性FXIa抑制劑Asundexian以精準抑制血栓形成、保留正常止血功能的獨特機制，為破解這一困境提供了全新方案。基于此，醫學界特邀中國人民解放軍北部戰區總醫院陳會生教授，就“抗凝新紀元：Asundexian如何破解‘療效 vs 安全性’難題？”主題展開深度探討。

臨床現實困境，出血顧慮導致的抗栓治療缺口

陳會生教授指出，臨床一直期待兼具高效與安全性的抗凝藥物。在具體的臨床實踐中，常會遇到這種情況：患者需抗凝但出血風險高，能不能啟動治療、何時啟動治療成為難題。盡管已有相關國際研究，但尚未形成明確結論，且歐美人群數據為主，中國人群特異性證據匱乏。

以房顫患者為例，抗凝治療是降低卒中風險的基石，但IMPACT-AF研究顯示，亞洲地區口服抗凝藥使用率不足38%，東歐和南美洲地區口服抗凝藥使用率稍高一些，但也不足40%。這種現象背后，隱含著醫療體系和資源可及性的地區差異，更重要的是醫患對出血并發癥的過度擔憂，以及缺乏標準化的個體化風險評估體系[1-2]。

如何破局？臨床需借鑒研究證據，平衡出血風險與獲益，進行個體化評估。值得關注的是，陳會生教授團隊的臨床實踐更為積極——僅 20%~30%患者因出血顧慮推遲抗凝，這一數據顯著低于國際平均水平，為中國人群抗凝策略提供了本土化參考。

著眼機制，Asundexian為何是“血栓天敵、止血之友”？

陳會生教授表示，Asundexian的創新核心在于其對FXIa的選擇性抑制機制。傳統抗凝藥物因干擾了外源性途徑的生理性止血，不可避免地增加出血風險；而FXIa對生理性止血影響較小，這為選擇性干預提供了理論基礎[3]。

從作用機制看，Asundexian通過直接、可逆地結合FXIa活性位點，特異性抑制內源性凝血途徑。實驗數據顯示，其可顯著延長APTT（即活化部分凝血活酶時間，為內源性途徑指標），但對PT（凝血酶原時間，為外源性途徑指標）無明顯影響[4]。這種精準阻斷血栓形成、保留創傷止血功能的特性，正是其被稱為“血栓的敵人，止血的朋友”的原因。

在臨床價值層面，Asundexian的小分子結構賦予了其口服便捷的顯著優勢，還具有半衰期14-21小時、起效/消退迅速且具有可逆性抑制的特點[4]，這使老年患者或正在服用抗栓藥物等高出血風險人群也有了安全抗凝的可能，尤其是在非心源性卒中領域，其選擇性機制更打破了“傳統抗凝禁忌”的認知局限；短半衰期和可逆抑制特性，使急診手術時機與出血處理更可控，助力突破傳統治療邊界，平衡療效與安全。

基于研究證據，抗栓療效與出血安全性的雙重驗證

目前，臨床研究數據已充分驗證了FXI通路作為抗凝靶點的優勢。發表于Lancet的Ⅱ期研究PACIFIC-AF顯示，在CHA2DS2-VASc評分≥2分的房顫患者中，Asundexian 20mg和50mg每日一次可實現FXIa近完全抑制，且出血率顯著低于阿哌沙班，證實了安全性良好的特性[5]。

同樣發表于Lancet的Ⅱb期試驗PACIFIC-Stroke研究則聚焦急性非心源性缺血性卒中患者，雖主要終點未達統計學意義，但50mg組顯示出缺血性卒中復發減少的趨勢，且未增加大出血風險，尤其在動脈粥樣硬化亞組中獲益更為顯著[6]。這一結果突破了“非心源性卒中不適合抗凝”的傳統觀念，為該類患者抗栓策略提供了新方向。

值得關注的是，PACIFIC-AMI研究也同樣證實Asundexian與阿司匹林、P2Y12抑制劑的三聯治療具有良好耐受性[7]。

陳會生教授認為，現有研究明確了Asundexian整體安全性特征，目前Ⅲ期臨床試驗正在進行中，期待其能為藥物有效性提供確定性結論。從現有證據看，Asundexian在房顫、動脈粥樣硬化及隱源性卒中人群中均展現出潛在應用空間，其精準抗栓機制或為不同血栓性疾病的個體化治療開辟新路徑。

范式革新：從“被動妥協”向“主動精準”的跨越

陳會生教授指出，從藥物研發邏輯看，Asundexian能否將其理論優勢轉化為臨床獲益，是決定其應用邊界的關鍵突破點。若這一機制得以充分驗證，該藥物作為首個實現“抗栓不干擾正常凝血”的創新藥物，有望在眾多血栓性疾病中找到適用場景。Asundexian的出現標志著抗凝治療從“被動妥協”向“主動精準”的重要轉變，其革命性意義體現在三個層面：

1、促進治療理念向精準化轉型

傳統抗凝藥如同地毯式轟炸，對生理性止血和病理性血栓均產生抑制；而Asundexian猶如精準導彈，僅針對血栓形成的內源性途徑，打擊病理性血栓，保護正常止血，推動抗凝理念從廣譜抑制邁向精準制導。

2、拓展治療人群的邊界

非心源性卒中、高出血風險、復雜合并癥、老年患者等傳統“治療禁區”人群，有望因Asundexian獲得安全抗凝治療機會。陳會生教授強調，Asundexian的獨特機制賦予了其廣泛的臨床想象空間：無論是單藥用于房顫、靜脈血栓等傳統抗凝領域，還是與抗血小板藥物聯合用于動脈粥樣硬化性疾病，其精準抗栓特性均可能帶來治療策略的革新和整體治療窗口的拓寬。當然，這些潛力的釋放仍需依賴高質量臨床研究的證據支撐，尤其在不同人群中的療效與安全性數據亟待探索。

3、推動精準醫學的實踐

作為新型抗凝藥物的代表，Asundexian已展現出超越傳統藥物的機制優勢，成為抗凝治療領域的“希望之星”。從抗凝治療發展史看，華法林開創了抗凝治療時代，非維生素K拮抗劑口服抗凝藥（NOACs）提升了便利性與安全性，而FXIa抑制劑則實現了機制和理念的根本突破，堪稱抗凝治療的第三次革命。

小結

在抗凝治療領域，Asundexian通過選擇性抑制FXIa通路，首次在理論與實踐層面實現了抗栓療效與出血安全性的平衡，為解決臨床長期困境提供了創新方案。隨著研究深入，期待這一創新藥物推動抗凝治療進入精準化、個體化的全新時代。

專家簡介

陳會生教授

北部戰區總醫院

• 主任醫師，醫學博士，博士生導師，北部戰區總醫院神經內科主任，遼寧省腦血管病臨床醫學研究中心主任，遼寧省腦卒中質控中心主任。
  

• 兼任遼寧省腦血管病臨床協同創新聯盟理事長，中華醫學會神經病學分會委員及腦血管病學組委員，中國卒中學會理事，全軍神經內科專業委員會常委，遼寧省醫學會神經病學分會前任主任委員；國內多個雜志副主編及編委。
  

• 主要研究方向：腦卒中的基礎與臨床研究；衰老。
  

• 作為項目負責人，共獲得國家科技部慢病專項子課題1項，國家衛健委腦防委多中心課題2項，國家自然科學基金5項，遼寧省科技攻關計劃5項等；以第一或通訊作者在

  JAMA

  （3篇）、

  JAMA Neurology

  JACC

  Nature Communications

  （2篇）等國際專業期刊發表SCI收錄論文100余篇。以第一承擔人身份獲得遼寧省自然科學二等獎1項，遼寧省醫學科技獎二等獎1項。榮立三等功1次，二等功1次。

參考文獻：

[1] 彭斌,崔麗英.抗凝與出血:臨床決策的平衡與選擇[J].協和醫學雜志, 2018, 9(2):6.

[2] Vinereanu D, Lopes R D, Bahit M C, et al. A multifaceted intervention to improve treatment with oral anticoagulants in atrial fibrillation (IMPACT-AF): an international, cluster-randomised trial[J]. Lancet, 2017,390(10104):1737-1746.

[3] 閆司達，袁江林，魏群超，等. FXIa抑制劑asundexian關鍵中間體的合成工藝研究[J]. 中國藥物化學雜志，2023, 33(9):649-655.

[4] 姚惠敏，嚴思敏，徐偉，等. 新型抗凝藥Asundexian的研究進展[J]. 2018, 9(2):6.

[5] Piccini JP, Caso V, Connolly SJ,et al. Safety of the oral factorXIa inhibitor asundexian compared with apixaban in patients withatrial fibrillation (PACIFIC-AF) :a multicentre, randomised, double-blind, double-dummy, dose-finding phase 2 study [J] .Lancet, 2022, 399 (10333) : 1383-1390.

[6] Shoamanesh A, Mundl H, Smith EE, et al. Factor XIa inhibitionwith asundexian after acute non-cardioembolic ischaemic stroke(PACIFIC-Stroke) : an international,randomised,double-blind,placebo-controlled, phase 2b trial [J] . Lancet,2022,400(10357) : 997-1007.

[7] Shoamanesh A, Mundl H, Smith EE, et al. Factor XIa inhibitionwith asundexian after acute non-cardioembolic ischaemic stroke(PACIFIC-Stroke) : an international,randomised,double-blind,placebo-controlled, phase 2b trial [J] . Lancet,2022,400(10357) : 997-1007.

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