來源：民營院長俱樂部

近日上海一起重大醫(yī)保詐騙案震動行業(yè)：兩家民營中醫(yī)館編織龐大騙保網(wǎng)絡，涉案金額高達1200萬元，34名機構管理者、骨干及59名參保人員悉數(shù)落網(wǎng)。

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虛假就醫(yī)、藥材套利、系統(tǒng)造假

——騙保鏈條觸目驚心

“指標化”虛假就醫(yī)： 某中醫(yī)館在職員工趙某夫婦，半年內(nèi)竟“就診”300余次。更組織虹口區(qū)居民每周驅車30公里“看病”，診室無問診、只簽字繳費，全程如流水線作業(yè)

藥材“暗度陳倉”： 管理層利用親屬醫(yī)保卡開單，將黨參、鹿茸等名貴藥材中飽私囊

藥方“偷梁換柱”： 為虛假患者開出千元名貴藥方，實際寄送廉價湯劑，利用關聯(lián)藥廠制造“真實”物流記錄

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監(jiān)管利劍高懸，涉案機構已遭重處

上海市醫(yī)保局重拳出擊：涉案兩家中醫(yī)館醫(yī)保結算被緊急叫停，服務協(xié)議中止；涉事制藥企業(yè)停業(yè)整頓。全鏈條打擊之下，56名參與騙保的參保人員也被采取刑事強制措施。

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醫(yī)保基金安全線，就是民營醫(yī)院的生命線

騙保行為不僅吞噬公共資源，更摧毀機構信譽。當“12天或24天規(guī)律就診”這類異常數(shù)據(jù)被智能系統(tǒng)精準捕捉時，任何僥幸心理都無異于自我引爆。

筑牢底線，民營醫(yī)院需主動作為：

→ 嚴控診療真實性： 建立就診人身份核驗機制，杜絕“代刷醫(yī)保卡”“集中掛號”等非常規(guī)操作

→ 強化藥材管理： 貴重藥品建立雙人核查、進出庫全流程追溯，堵塞內(nèi)部管理漏洞

→ 升級風控系統(tǒng)： 主動引入智能監(jiān)控模塊，對高頻就診、固定處方模式等異常數(shù)據(jù)實時預警

→ 重塑機構文化： 自上而下強化合規(guī)培訓，讓“不騙保”成為全員不可逾越的紅線

醫(yī)保監(jiān)管網(wǎng)絡日趨嚴密，騙保成本遠超想象。這起案件是一記沉重警鐘：漠視規(guī)則者終將付出慘痛代價，堅守底線者才能贏得長遠發(fā)展空間。