2025年7月，國家醫保局一紙通報，把隱藏在藥店表面繁榮背后的灰色鏈條掀開了一角。被點名的，不是幾家名不見經傳的“夫妻店”，而是分布在甘肅蘭州、湖北武漢、內蒙古通遼等多個城市的區域性連鎖門店，且大多存在醫保刷卡量長期高于現金銷售的異常表現。更扎眼的，是一些門店甚至在無人進店的時段內頻繁發生醫保結算，后臺數據顯示“自動開方、自動配藥、自動結算”流程幾乎沒有人為干預，已經完全變成了一種技術化、模板化的造假流程。

在蘭州七里河區，一家藥店在三個月內被監測到單日醫保刷卡交易筆數高達196筆，而平均進店人數不足30人。經查實，該門店與某“藥品回收團伙”存在隱性合作——由后者組織收集參保人醫保卡，統一安排“掛賬式刷卡”，將藥品購入后立即以低價回收，流入非正規市場。一名被調查店員承認，每完成一次醫保刷卡，“后臺有績效點數計提”，而這些藥品從未實際交付顧客。

武漢的情況則更為復雜。在某家大型連鎖藥店中，監管部門查出大量“刷卡即退藥”操作，部分藥品在醫保系統中完成結算后，僅10分鐘便出現退貨記錄，但實物藥品早已由“合作中介”帶離現場。通報中特別提及，一款用于慢性病管理的高價處方藥，在兩個月內被“虛假刷卡—退款—再刷卡”的方式循環交易14次，造成醫保基金支付超7萬元。門店內部人員坦言，“這是默認玩法，沒出事就不是違規”。

一、從“合規疏漏”演化為“組織化欺詐”

國家醫保局在此次通報中首次明確指出：部分藥店已從“合規疏漏”演化為“組織化欺詐”，操作流程標準化、上下游協同化、資金通道分散化，是典型的“專業型犯罪”。而案件暴露出的另一個共性問題是，大量交易行為依附在“熟客關系”與“定向斂卡”機制之上。很多被刷卡的參保人甚至不清楚自己賬戶被用于買藥，事后才在結算記錄中發現異常。

從數據層面看，2025年上半年，全國共排查出醫保刷卡異常藥店2831家，涉及資金違規使用金額超4.9億元，其中由甘肅、湖北、內蒙古三地通報的重大典型案件占比超過40%。不少案件中，藥店既是刷卡終端，也是貨物流通節點，部分被刷出的藥品被發現倒賣至非醫療渠道、微商朋友圈，甚至網絡直播間，以低于市場均價30%的價格進行“熟人銷售”。

通報發出后，各地跟進整治行動迅速啟動，醫保電子憑證的交易可視化程度被進一步提升，部分省份試點“人臉識別+實藥取證”機制，嘗試堵住“無實物交易”這一造假口子。但無論技術如何迭代，此輪案例所反映的問題仍難以回避：一套在政策鼓勵下迅速擴張的醫保支付系統，正成為少數門店牟利的漏洞入口。而當這種“刷醫保”逐步演化為一套盈利模型時，留給行業的警示不只是違法成本，而是信任體系的系統性透支。

如果只是簡單地將“醫保欺詐”歸結為藥店貪圖蠅頭小利，恐怕低估了它的精細度。近幾年，這些操作早已從“偶發性違規”進化成一整套流程閉環。從表面看，是幾筆不合常理的醫保刷卡交易；從后臺追溯，卻是一張層層包裝的利益網，幾乎每個動作都能找到對應的技術支持與利益節點。

一種常見做法，是圍繞“人卡分離”展開的“代刷式交易”。以湖南某地一家被查藥店為例，該店與附近診所形成“合作關系”，由診所協助收集周邊老年參保人醫保卡，以“幫助配藥”為由集中送至藥店刷卡。這些人甚至不知道自己賬戶上發生了什么，有的已離開本地多年，卻仍在醫保系統上“頻繁購藥”。店方則利用系統漏洞，將配藥記錄寫滿各種慢病藥品，并通過后門中介賣給非正式藥品流通渠道——一套卡可以在一周內套出五六百元。

另一個隱蔽性更高的方式，是“處方造假+藥品空刷”的組合打法。不少地區的連鎖藥店已形成“內部處方庫”，只需錄入身份證或醫保號，后臺便自動生成一份“由簽約醫生開具”的慢病處方，不需要看診、不需要確認適應癥，更沒有任何線下交付。這種“云處方”與“刷而不交付”的行為，直接繞開了真實購藥場景，也給監管部門制造了極大的溯源障礙。在河南一宗被曝光的案件中，一家藥房僅靠8名中老年“簽約用戶”，在半年內刷出醫保藥品30余萬元，而其中超過80%的藥品都在第一時間被裝箱轉售。

有些手法則徹底商品化了“醫保額度”這一概念。在江蘇某地，一家藥店將醫保額度當作“流通商品”來設計銷售方案：顧客可以將卡交由店員操作刷卡配藥，而店方在藥品交付時以“七折現金”返還額度差額。這種“醫保換現金”的方式不僅極具誘惑力，而且隱蔽性強。更極端的情況，是與私人健康管理公司合謀，將醫保藥品成批“取出”后做成所謂“營養包”“慢病調理組合”，以高價形式推向中老年客戶群體，完全偏離醫療使用初衷。

醫保刷卡行為的“數字漂白”技術也在不斷升級。一些系統技術服務商已專門提供“醫保交易優化”服務，聲稱可以通過虛擬分單、分時交易、配方拆解等方式降低被風控系統識別的概率。這讓原本依賴系統識別的風控機制面臨更大的挑戰。比如在浙江一起案件中，一家藥房通過將一次性購藥金額拆分成多個低金額交易，模擬出“自然人流量”，成功繞過風控閾值達8個月之久。

這些操作不是孤立發生的，而是在政策支持、監管間隙、系統接口之間“打了一個個補丁”。正是這種“把漏洞當通道”的行業思維，讓醫保欺詐在不少地方演化為一種“習以為常的盈利方式”。當制度本意是便民惠民，而執行層面卻變成牟利模式，這種背離不僅僅是財務風險，更是對公共信任的長線侵蝕。

二、如何破解藥店套刷藥品亂象

很多藥店從未真正意識到，“醫保刷卡”這四個字，從制度設計那一刻起，就不僅僅是一項便民支付手段。它背后捆綁的是社會信任、財政責任、醫療倫理這三條看不見的紅線。真正被打擊的不是“刷得多”，而是“刷得虛、刷得假、刷得沒人負責。”

要讓藥店脫離這一場無序的灰色漩渦，第一步必須回到最基本的交易起點：藥是不是被真正開出來了、用對了、拿到了。現在的問題往往是，這三個環節都被人為“打散”，變成了三個相互獨立、各自失真的節點。一張空殼處方、一個“走賬不走貨”的刷卡動作、一段已經預設好的退貨路徑，就能讓藥店賬面上完成一次“合規交易”。這類行為不是傳統意義上的“違規操作”，它是整條醫保邏輯鏈條被拆分之后的灰度操作。

真正有效地治理，恰恰要做的就是讓這三個節點重新“合并為一”。這不是一句話的事，而是要從底層架構去改造，比如：處方上傳系統必須同步上傳醫生真實就診記錄，醫保卡的使用要與購藥者人臉識別動態綁定，藥品一旦完成醫保結算，必須具備完整的配送、簽收、去向記錄。不是說“讓系統復雜”，而是讓每一筆醫保交易都留下足夠多的“可驗證信息”，能被查、能被問、能被質疑，也能被自證。

但制度的再設計并不能解決所有問題。我們還得面對另一個更不體面的問題：不少藥店之所以鋌而走險，是因為他們的收入結構早已病入膏肓。一家門店一年如果90%的收入來自醫保刷卡，意味著它的商業模式已嚴重依賴于政策，而不是靠產品能力、服務能力、品牌能力站住腳。這時候再去談“合規”或“風控”，其實是在和一座已經缺氧的系統談道德。不給它輸氧，它就永遠只能靠“挪醫保的錢”來續命。

所以，真正破解“套刷困局”的底牌，其實是重新設計藥店的生存邏輯。例如：把慢病管理、健康咨詢、用藥指導等服務類產品變成可計價、可結算、可被鼓勵的新收入項；讓合規藥事行為在醫保局平臺上獲得積分激勵，讓高頻違規門店被扣減流量額度和結算上限。這不是加碼式管控，而是要在制度上形成“越守規則越有利”的新邏輯，讓那些還愿意做干凈買賣的藥店不被擠出市場。

還有一點經常被忽略：監管并非只能由醫保局一方承擔。現在越來越多的頭部連鎖藥企也開始主動建自己的“反欺詐系統”，對異常頻次刷卡、關聯賬戶重合、空刷退貨等行為形成門店內控預警。這種自我治理思路，應成為行業常態，而不是突擊式“整改通報”之后的臨時應對。畢竟，一旦藥店作為終端失信，整個醫藥零售鏈條的信用底座都會跟著塌陷。

最后不得不說，這場信任危機表面上是醫保基金的漏洞，背后更是一場制度與人性的博弈。當顧客開始用懷疑的目光打量一張處方、一次結算、一家藥房，藥店能否給出自證清白的回應，不只是合規要求，也是經營底線。

而這一切，不是靠通報、曝光、處罰能改寫的，而要靠整個行業在一次次“怎么做”的細節里，重新養出讓人信任的骨架。

原標題：隱秘騙保手段揭露！藥店如何擺脫違規漩渦

來源 | 中國藥店

編輯 | 崔秀娟 張雯卿

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