2025年7月12日至15日，2025年美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)年會(huì)（ENDO 2025）于美國(guó)舊金山盛大開幕。在這場(chǎng)學(xué)術(shù)盛宴中，《原發(fā)性醛固酮增多癥：美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南》的發(fā)布無(wú)疑是備受矚目的焦點(diǎn)之一。這部全新修訂的指南將為臨床醫(yī)生提供關(guān)于PA的診斷和治療的最新建議，旨在改善患者的治療效果和生活質(zhì)量。該指南圍繞10個(gè)關(guān)鍵臨床場(chǎng)景，制定了10項(xiàng)推薦意見。

指南原文：請(qǐng)見“醫(yī)脈通臨床指南"

https://guide.medlive.cn/guideline/35852

醫(yī)脈播客

音頻制作：CK醫(yī)學(xué)

糾正認(rèn)識(shí)誤區(qū)，建議早篩、全篩（高血壓患者）

指南指出，原發(fā)性醛固酮增多癥（PA）是一種單側(cè)或雙側(cè)腎上腺疾病，表現(xiàn)為腎上腺醛固酮分泌過多。過量的醛固酮會(huì)導(dǎo)致腎鈉潴留、容量擴(kuò)張和血壓升高，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)引發(fā)低鉀血癥。

PA在普通高血壓人群中的患病率約為5%至14%，而在難治性高血壓患者中，這一比例可高達(dá)30%。與原發(fā)性高血壓患者相比，PA患者面臨更高的心血管和腎臟并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，包括卒中、冠心病、心房顫動(dòng)和心力衰竭等。盡管存在有效的診斷和治療方法，但PA的診斷和治療仍存在諸多不足。

由于臨床中普遍存在的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，導(dǎo)致PA的篩查率極低，通常在高血壓確診后數(shù)年才進(jìn)行，且往往是在出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥后。這可能部分歸因于對(duì)PA的誤解，例如認(rèn)為PA僅在低鉀血癥、腎上腺大結(jié)節(jié)、醛固酮水平顯著升高或嚴(yán)重高血壓的情況下才會(huì)出現(xiàn)。實(shí)際上，只有9%至37%的PA患者伴有低鉀血癥。因此，許多患者仍在接受原發(fā)性高血壓的治療，從而錯(cuò)失了針對(duì)性治療或潛在的治愈機(jī)會(huì)。

證據(jù)質(zhì)量及推薦級(jí)別：

⊕⊕⊕⊕：高質(zhì)量證據(jù)

⊕⊕⊕O：中等質(zhì)量證據(jù)

⊕⊕OO：低質(zhì)量證據(jù)

⊕OOO：證據(jù)質(zhì)量非常低

1：強(qiáng)烈推薦

2：有條件推薦

核心圖表

圖 PA篩查流程圖

圖 管理流程圖

表 PA篩查：根據(jù)醛固酮和腎素檢測(cè)方法及單位測(cè)量的ARR切點(diǎn)

表 干擾藥物的管理

表 常用醛固酮抑制試驗(yàn)

表 AVS關(guān)鍵指標(biāo)和臨界值

01

建議哪些高血壓患者接受PA篩查？

推薦意見 1：建議所有高血壓患者應(yīng)接受PA篩查（2 | ⊕⊕OO）。

解析：

?有條件推薦（conditional recommendation），臨床實(shí)踐應(yīng)綜合考慮多種相關(guān)因素，如可用資源、專業(yè)水平以及醫(yī)療系統(tǒng)能力等，這些因素可能會(huì)影響可行性和優(yōu)先級(jí)排序。

?該建議強(qiáng)調(diào)基于篩查結(jié)果的疾病護(hù)理，陽(yáng)性篩查結(jié)果是針對(duì)PA的個(gè)體護(hù)理過程中的關(guān)鍵第一步。

?PA篩查包括測(cè)量血清/血漿醛固酮濃度以及血漿腎素（濃度或活性），并評(píng)估醛固酮與腎素活性比值（ARR）。同時(shí)還建議評(píng)估鉀含量——并非為了進(jìn)行篩查本身，而是為了幫助準(zhǔn)確解讀醛固酮水平（請(qǐng)參考問題三）。

02

對(duì)于PA患者，是否應(yīng)采用針對(duì)性的“特異性治療（藥物治療或手術(shù)治療）”方案而非“非特異性的降壓治療”？

推薦意見 2：對(duì)于高血壓合并PA患者，建議采用針對(duì)病的特異性治療方法（包括藥物治療或手術(shù)治療）（2 | ⊕⊕OO）。

解析：

?對(duì)于患有單側(cè)PA但不適合手術(shù)或不想接受手術(shù)的患者，以及患有雙側(cè)PA的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮采用醛固酮受體拮抗劑（MRAs）進(jìn)行藥物治療，而非采用非特異降壓療法。

?對(duì)于那些單側(cè)PA且符合手術(shù)條件、并希望接受手術(shù)的患者而言，單側(cè)腎上腺切除術(shù)應(yīng)被視為優(yōu)于非特異性降壓治療的更優(yōu)選擇。

03

對(duì)于高血壓患者，是否可以將醛固酮（血清/血漿或尿液）、腎素（濃度或活性）以及醛固酮與腎素的比值與低鉀血癥（自發(fā)性或利尿劑誘發(fā)）的情況結(jié)合起來(lái)，作為診斷PA的篩查指標(biāo)？

推薦意見3：對(duì)于高血壓患者，建議使用血清/血漿醛固酮濃度和血漿腎素（濃度或活性）進(jìn)行PA篩查（2 | ⊕⊕OO）。

解析：

?通過測(cè)量早晨時(shí)受試者靜坐狀態(tài)下的血清/血漿醛固酮以及血漿腎素（濃度或活性）來(lái)篩查醛固酮水平。在進(jìn)行篩查前的幾天內(nèi)，應(yīng)避免限制飲食中的鈉攝入量。同時(shí)，應(yīng)測(cè)量鉀的含量，與腎素和醛固酮一起檢測(cè)，而非單獨(dú)用于篩查，而是為了幫助準(zhǔn)確解讀醛固酮水平——因?yàn)榈外浰娇赡軙?huì)導(dǎo)致醛固酮檢測(cè)結(jié)果出現(xiàn)假性偏低的情況。

?如果篩查結(jié)果為陰性且患者存在低鉀血癥，應(yīng)將鉀含量調(diào)整至實(shí)驗(yàn)室參考范圍內(nèi)的正常水平，并再次進(jìn)行篩查。

?在保證安全性和可行性前提下，管理干擾性藥物。

?在大多數(shù)情況下，陽(yáng)性篩查結(jié)果需同時(shí)滿足以下兩個(gè)條件：

腎素水平低/被抑制（診斷的標(biāo)志性特征），而醛固酮水平相對(duì)于腎素不適當(dāng)升高：如果血漿腎素活性（PRA）≤1 ng/mL/h 或直接腎素濃度（DRC）≤8.2 mU/L，且血清/血漿醛固酮濃度≥10 ng/dL（≥277 pmol/L，通過免疫測(cè)定法測(cè)量）或≥7.5 ng/dL（≥208 pmol/L，通過液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法（LC-MS/MS）測(cè)量），則提示PA。

ARR升高：如果醛固酮（以ng/dL為單位）與血漿腎素活性PRA（以ng/mL/h為單位）的比值>20，或者醛固酮（以pmol/L為單位）與直接腎素濃度DRC（以mU/L為單位）的比值>70（醛固酮通過免疫測(cè)定法測(cè)量），則提示PA；當(dāng)醛固酮通過LC-MS/MS測(cè)量時(shí)，提示PA的ARR閾值大約降低25%。

?上述提供的醛固酮、腎素和ARR（醛固酮與腎素比值）數(shù)值僅供參考。然而，與許多基于連續(xù)變量的診斷測(cè)試一樣，其敏感性和特異性取決于所選擇的閾值。醛固酮和腎素水平還受到個(gè)體差異、當(dāng)?shù)貙?shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法以及其他因素的影響。在可能的情況下，臨床醫(yī)生應(yīng)依據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)驗(yàn)室的切點(diǎn)，因?yàn)椴煌臋z測(cè)方法可能會(huì)有差異。沒有任何一個(gè)切點(diǎn)是完美的——每個(gè)切點(diǎn)都存在假陽(yáng)性和假陰性之間的權(quán)衡。因此，結(jié)果應(yīng)在患者PA（PA）的術(shù)前概率、潛在的干擾藥物和條件的背景下進(jìn)行解讀。

?如果個(gè)體的初次篩查結(jié)果為陰性，但存在可能導(dǎo)致假陰性結(jié)果的因素（例如，低鉀血癥或正在服用某些藥物），應(yīng)在另一天重復(fù)檢測(cè)，最好是在糾正低鉀血癥（如果存在）并安全且可行地停用干擾藥物之后（對(duì)于醛固酮受體拮抗劑 [MRAs]、上皮鈉通道 [ENaC] 抑制劑[例如，阿米洛利、氨苯蝶啶]以及其他利尿劑，停用4周；對(duì)于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 [ACE] 和血管緊張素受體拮抗劑 [ARBs]，停用2周），這些藥物會(huì)升高腎素或降低醛固酮。為了最準(zhǔn)確地測(cè)定鉀水平，應(yīng)使用注射器和針頭緩慢采集血液進(jìn)行血漿鉀測(cè)定（最好不使用真空采血管，以盡量減少鉀水平異常升高的風(fēng)險(xiǎn)）。在采集過程中，應(yīng)避免緊握拳頭，在使用止血帶的情況下，應(yīng)在松開止血帶后至少等待5秒再進(jìn)行針頭插入，并確保在采集后30分鐘內(nèi)將血漿與細(xì)胞分離。

?如果個(gè)體的初次篩查結(jié)果為陰性，但PA的術(shù)前概率為中到高（例如，存在低鉀血癥和/或難治性高血壓）或者腎素被抑制，而醛固酮水平為5~10 ng/dL（138~277 pmol/L，通過免疫測(cè)定法測(cè)量），則應(yīng)在另一天重復(fù)檢測(cè)。

?如果初次篩查結(jié)果為陽(yáng)性，但正在服用可能降低腎素并因此導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果的藥物（例如，β腎上腺素能阻滯劑和中樞性α2受體激動(dòng)劑[例如，可樂定、甲基多巴]），如果安全且可行，應(yīng)在停用這些藥物2周后重復(fù)檢測(cè)。當(dāng)醛固酮水平為10~15 ng/dL（277~416 pmol/L，通過免疫測(cè)定法測(cè)量）或7.5~10 ng/dL（208~277 pmol/L，通過液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法 [LC-MS/MS] 測(cè)量）時(shí)，應(yīng)考慮β腎上腺素能阻滯劑可能引起的假陽(yáng)性；如果醛固酮水平高于這些濃度，則即使正在服用β腎上腺素能阻滯劑，也可能是PA。

?在篩查患有慢性腎臟病的高血壓患者時(shí)，腎素通常會(huì)隨著腎單位的丟失而按比例降低，但腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎缺血的病例除外，這種情況下腎素會(huì)升高。在慢性腎臟病中，醛固酮也可能升高，從而導(dǎo)致假陽(yáng)性檢測(cè)結(jié)果增加。

?如果所有初步篩查結(jié)果均為陰性，若患者出現(xiàn)以下情況，應(yīng)考慮在未來(lái)重新篩查：

• 無(wú)法解釋的高血壓加重或難治性高血壓；

• 新發(fā)的自發(fā)性或利尿劑誘導(dǎo)的低鉀血癥；

• 在無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病或甲狀腺功能亢進(jìn)癥的情況下出現(xiàn)房顫。

04

在開始PA特異性治療（藥物治療或手術(shù)治療）之前，是否應(yīng)進(jìn)行醛固酮抑制試驗(yàn)？

推薦意見4：對(duì)于篩查結(jié)果提示PA陽(yáng)性的患者，如果篩查結(jié)果提示單側(cè)PA的可能性為中等，并且患者符合手術(shù)條件并有意愿接受手術(shù)治療，建議進(jìn)行醛固酮抑制試驗(yàn)（2 | ⊕OOO）。

解析：

?醛固酮抑制試驗(yàn)可能有幫助的情況包括：

對(duì)于單側(cè)PA可能性為中等且愿意并能夠接受手術(shù)腎上腺切除術(shù)的患者。

?在開始PA特異性治療之前不需要進(jìn)行醛固酮抑制試驗(yàn)的情況包括：

對(duì)于存在難治性高血壓或伴有低鉀血癥的高血壓患者，且有明顯的腎素非依賴性醛固酮分泌的生化證據(jù)（血漿腎素活性 [PRA] <0.2 ng/mL/h 或直接腎素濃度 [DRC] <2 mU/L，同時(shí)血漿醛固酮濃度 >15 ng/dL [>416 pmol/L]，通過液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法 [LC-MS/MS] 測(cè)量，或 >20 ng/dL [>554 pmol/L]，通過免疫測(cè)定法測(cè)量），由于存在假陰性結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)，可能超過假陽(yáng)性篩查結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦進(jìn)行醛固酮抑制試驗(yàn)。

對(duì)于不愿意或無(wú)法接受腎上腺靜脈采樣和腎上腺切除術(shù)的患者，可以根據(jù)篩查結(jié)果經(jīng)驗(yàn)性地使用醛固酮受體拮抗劑（MRAs）進(jìn)行治療，而無(wú)需進(jìn)行醛固酮抑制試驗(yàn)。然而，在某些情況下，醛固酮抑制試驗(yàn)仍可能有助于進(jìn)一步確認(rèn)診斷。

對(duì)于家族中有與家族性醛固酮增多癥相關(guān)的生殖系突變的個(gè)體，無(wú)需進(jìn)行醛固酮抑制試驗(yàn)。建議對(duì)所有家族性醛固酮增多癥患者的直系親屬以及發(fā)病年齡較輕（<20歲）的PA患者進(jìn)行基因篩查，以便早期診斷和治療。

如果單側(cè)PA的可能性極低，以至于不值得進(jìn)一步確診PA（例如，血鉀水平正常且血漿/血清醛固酮濃度 <~11 ng/dL [<~305 pmol/L]（免疫測(cè)定法）或 <~8 ng/dL [<222 pmol/L]（LC-MS/MS），則可以避免進(jìn)行醛固酮抑制試驗(yàn)。

05

對(duì)于PA確診患者，應(yīng)選擇特異性藥物治療還是手術(shù)治療？

推薦意見5：對(duì)于PA患者，建議根據(jù)醛固酮分泌的單側(cè)性以及是否適合手術(shù)來(lái)選擇藥物治療或手術(shù)治療（2 |⊕OOO）。

解析：

?手術(shù)治療：對(duì)于單側(cè)PA且選擇接受手術(shù)治療的患者，通常采用腹腔鏡下單側(cè)腎上腺切除術(shù)。

?終身藥物治療：對(duì)于患有雙側(cè) PA 或 PA 偏側(cè)狀態(tài)不明的患者，以及那些不適合手術(shù)或拒絕手術(shù)治療的患者，通常會(huì)提供終身的藥物治療。

?輕度PA患者：輕度PA患者通常存在雙側(cè)病變，可能會(huì)跳過雙側(cè)腎上腺靜脈采血（AVS）步驟，直接進(jìn)行藥物治療。

?合并多種并發(fā)癥的患者：對(duì)于患多種并發(fā)癥且不適合手術(shù)的患者，也可以直接進(jìn)行藥物治療。

06

決定治療方案時(shí)，是否需要結(jié)合AVS，而不僅僅是依靠腎上腺計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）？

推薦意見6：對(duì)于考慮手術(shù)治療的PA患者，我們建議在決定治療方案（藥物治療或手術(shù)治療）之前，通過CT和AVS進(jìn)行腎上腺側(cè)別評(píng)估。（2 | ⊕⊕OO）

解析：

?對(duì)于有意愿接受腎上腺切除手術(shù)的PA患者，應(yīng)進(jìn)行AVS以準(zhǔn)確區(qū)分單側(cè)和雙側(cè)病變。

?一種可能的例外情況是，當(dāng)單側(cè)分泌醛固酮的腺瘤（APA）診斷非常明確，那么行AVS可能沒有必要（例如，年齡小于35歲、伴有明顯的PA、低血鉀以及 CT 顯示單側(cè)腎上腺腺瘤＞1.0 厘米）。

07

對(duì)于接受PA特異性藥物治療的患者，是否應(yīng)關(guān)注腎素水平？

推薦意見7：對(duì)于正在接受PA特異性藥物治療但血壓仍未得到控制且腎素被抑制的患者，建議增加PA特異性藥物劑量，以提高腎素水平（2 | ⊕OOO）。

解析：

?該建議適用于正在接受以醛固酮為靶點(diǎn)的藥物治療且血壓仍持續(xù)偏高的患者。當(dāng)血壓得到控制時(shí)，通過調(diào)整醛固酮導(dǎo)向藥物治療以提高腎素水平是否有效，仍存在不確定性。

?專家組并未提出應(yīng)達(dá)到的腎素水平目標(biāo)，而是建議根據(jù)治療前腎素水平的基線值來(lái)調(diào)整醛固酮導(dǎo)向的藥物治療劑量，以使腎素水平有所上升。

08

患有PA和腎上腺腺瘤的患者是否需要進(jìn)行地塞米松抑制試驗(yàn)？

推薦意見8：對(duì)于患有PA（PA）且伴有腎上腺腺瘤的患者，我們建議進(jìn)行地塞米松抑制試驗(yàn)（2 | ⊕OOO）。

解析：

?進(jìn)行地塞米松抑制試驗(yàn)，如結(jié)果呈陽(yáng)性，則應(yīng)按照內(nèi)分泌學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南中所述進(jìn)一步評(píng)估是否患有庫(kù)欣綜合征。

?對(duì)于 1 毫克隔夜地塞米松抑制試驗(yàn)，患者需在 23:00 至 24：00 期間口服 1 毫克地塞米松，次日清晨 08：00 至 09：00 時(shí)測(cè)量血清皮質(zhì)醇水平。若血清皮質(zhì)醇濃度 >1.8 微克/分升（50 納摩爾/升），則提示自主性皮質(zhì)醇分泌（ACS）。

?對(duì)于輕度自主性皮質(zhì)醇分泌的個(gè)體，在AVS時(shí)測(cè)量血漿甲氧基腎上腺素可能有助于定位醛固酮和皮質(zhì)醇分泌的側(cè)別，但還需要進(jìn)一步的研究。此外，在腎上腺手術(shù)后測(cè)量清晨皮質(zhì)醇也很重要，并且需要為可能出現(xiàn)的糖皮質(zhì)激素不足的情況做好準(zhǔn)備。

09

PA的特異性藥物治療，是否優(yōu)先選擇螺內(nèi)酯而非其他醛固酮受體拮抗劑？

推薦意見9：對(duì)于正在接受PA特異性藥物治療的患者，建議使用螺內(nèi)酯而不是其他MRAs，因?yàn)槠涑杀据^低且供應(yīng)廣泛。（2 | ⊕OOO）

解析：

?這項(xiàng)建議主要是基于螺內(nèi)酯與MRAs相比的可獲得性和低成本；然而，當(dāng)所有MRAs調(diào)整到等效劑量時(shí)，預(yù)計(jì)它們?cè)谥委烶A方面具有相似的療效。具有更高醛固酮受體選擇性且雄激素/孕激素受體介導(dǎo)的副作用更少的MRAs可能更受青睞。

?開始使用MRA時(shí)，應(yīng)根據(jù)高血壓的嚴(yán)重程度來(lái)考慮劑量，并可能需要停用其他降壓藥物。

?在隨訪期間，監(jiān)測(cè)鉀水平、腎功能、腎素（濃度或活性）以及血壓反應(yīng)，以指導(dǎo)MRA劑量的調(diào)整。

10

有關(guān)PA的藥物治療，是否應(yīng)使用上皮鈉通道抑制劑而不是醛固酮受體拮抗劑（包括甾體類和非甾體類）？

推薦意見 10：對(duì)于接受PA特異性藥物治療的患者，建議使用MRAs，而不是上皮鈉通道抑制劑（如阿米洛利、氨苯蝶啶）（2 | ⊕OOO）。

解析：

該建議不適用于螺內(nèi)酯禁忌的臨床情況（例如，高血鉀、重度腎功能不全或妊娠），或者因其他非PA原因需要使用非螺內(nèi)酯類MRA（例如，心力衰竭）。

參考文獻(xiàn)

Adler, G. K., Stowasser, M., Correa, R. R., Khan, N., Kline, G., McGowan, M. J., ... & Brito, J. P. (2025). Primary Aldosteronism: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2025, 00, 1–43. https://doi.org/10.1210/clinem/dgaf284

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