思考問題：

• 踝關節扭傷后哪些人更容易出現撕脫骨折？

• 如何更好的診斷撕脫骨折？

• 撕脫骨折對外側副韌帶損傷預后有無影響？

• 合并撕脫骨折的外側副韌帶損傷是否可以保守治療？

• 合并撕脫骨折的外側副韌帶損傷手術方式？

流行病學數據：

• 1228個病人:腓骨側撕脫骨折215人（17.5%），距骨側撕脫骨折25人（2%）。

• 169個踝扭傷病人:兒童和40歲以上的成年人更容易出現撕脫骨折而非韌帶斷裂。

• 2018年數據:

135個兒童外踝扭傷中，28%為腓骨遠端撕脫骨折。

188個踝扭傷兒童中，39.4%在隨訪中出現腓下小骨。

• 兒童外踝扭傷+X片陰性：135例，28.1%有腓骨撕脫骨折。

• 腓下小骨：70例，37%存在腓下小骨，橢圓形最多，圓形和碎悄狀較少。腓下小骨可能與踝關節不穩定有關。

影像學診斷能力比較（外踝撕脫骨折）：

CT比X片敏感：60例患者，X線片和CT三維重建的敏感度分別為60.0%和86.7%。

超聲診斷撕脫骨折比X線片更準確，52例。

超聲和CT比X片更準確，100例

磁共振在三級損傷評估時更準確，超聲在一級損傷評估時更準確，30例。

手術指征

有撕脫骨折的慢性不穩定手術指征：

• 外側疼痛或腫脹

• 反復外側扭傷

• 運動時有不穩定的感覺，特別時做外側剪切運動時

• 磁共振陽性（撕脫骨塊和腓骨尖間高信號）需手術。

手術治療

• 較大骨塊（>10mm）: 骨折復位內固定或韌帶重建。

• 較小骨塊（<10mm）: 切除后韌帶止點重建。

• 陳舊性撕脫骨折: 切除骨折塊后，韌帶長度不足時需重建。

手術技術比較

**單純骨折塊切除: **36個病人，功能性不穩或疼痛但無踝關節松弛

單純骨塊切除效果較好

• 鏡下手術 vs 開放手術: 鏡下切除加止點重建效果更好(78個病人，48個鏡下手術，30個切開手術)。

• 固定技術:

空心螺釘固定急性撕脫骨折，效果良好（骨塊平均6.3mm×5.2mm）。

雙排錨釘技術與空心螺釘固定效果相當（尸體研究）。

• 重建方式: 解剖重建效果優于非解剖重建；鏡下錨釘打在解剖位置效果更好。

• 韌帶加強：22個病人，撕脫骨塊大于10mm，骨膜瓣翻轉加強效果較好。

• 同種異體肌腱韌帶重建：32個外踝撕脫骨折不愈合病人，切除骨塊后行同種異體肌腱韌帶重建，安全有效。

預后

• 再扭傷率:有撕脫骨折的患者再扭傷概率更高（44% vs 23%），143個兒童，36%患者會出現再次扭傷。

• 保守治療效果：152個踝扭傷病人，非手術治療后，有撕脫骨折的患者恢復效果更好，65%的病人撕脫骨折能達到骨性愈合

• 距骨側斷裂的距腓前韌帶，有無撕脫骨折術后都能達到較好的效果，存在撕脫骨折與術后疼痛有關、

• 腓骨側斷裂的距腓前韌帶患者呢？

• 踝關節穩定性，24個病人，撕脫骨折或腓下小骨與踝關節不穩定無關；前述有論文研究，70例，腓下小骨可能與踝關節不穩定有關。

• 對手術效果的影響：96個病人，較大骨塊：大于10mm；較小骨塊：小于10mm；有無撕脫骨折或腓下小骨對改良Brostrom手術治療慢性踝關節不穩的效果無影響。125個病人，26個有撕脫骨塊，有無撕脫骨折對術后效果沒有影響；骨折塊大小對手術效果無影響。31個病人，骨塊切除韌帶重建后效果均較好；較小骨塊比較大骨塊的AOFAS評分和Karlsson-Peterson評分更高。

小結

1. 踝關節扭傷需注意撕脫骨折可能，避免漏診。

2. 診斷推薦超聲、CT或MRI，X線片易漏診。

3. 急性撕脫骨折可嘗試保守治療。

4. 對于撕脫骨折是否影響患者的預后存在爭議。

5. 手術需根據骨塊大小選擇復位固定或韌帶重建。對于手術的病人，骨折塊較大時可行骨折復位內固定；對于較小骨塊可行骨塊切除韌帶止點重建；對于較大骨塊，切除后可能需要行韌帶重建

來源：足踝一昇

作者：吳一昇

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