一場交通事故后

傷者潘某的醫療費中有一部分

由醫保基金報銷了

這筆已經報銷的錢

潘某還能再向肇事方索賠嗎？

平果市人民法院先后審理的兩起關聯案件，給出了清晰的答案，一起來看看！

首次訴訟：醫保報銷部分未獲支持！

2021年3月24日凌晨，閉某駕駛小型客車違規跨越道路中心雙黃實線行駛，與顏某搭載潘某的電動車發生碰撞，導致顏某、潘某受傷。事故經交警部門認定，閉某承擔事故主要責任，顏某承擔次要責任，潘某無責任。事故發生當日，潘某被送往醫院檢查治療，共產生醫療費24311.21元，其中，有8638.91元由醫保統籌基金予以報銷。

閉某的車輛在保險公司投保了交強險和商業第三者責任險。因與保險公司協商賠償未果，潘某向平果法院提起訴訟，要求閉某、顏某、保險公司賠償包括醫療費在內的各項損失。

平果法院經審理認為，潘某主張的醫療費中已由醫保報銷的8638.91元，其未實際支出該部分費用，最終認定扣除醫保報銷的8638.91元后，潘某醫療費、護理費、營養費等各項損失合計20785.90元，并判決保險公司在商業三者險（因該事故另一傷者顏某已獲賠全部交強險限額）范圍內承擔70%（14550.13元），顏某承擔30%（6235.77元）。

再次訴訟：退還醫保后損失獲支持!

事情并未就此結束。2024年10月，平果市醫療保障局依據《中華人民共和國社會保險法》第三十條規定，向潘某送達了《關于追回醫保基金的通知》，載明因本次交通事故產生的醫療費用依法應由侵權人承擔，要求潘某退還已報銷的8638.91元。潘某當月28日如數退還。

在履行了退還義務后，潘某再次將閉某、顏某及保險公司起訴至平果法院，要求賠償其已退還的 8638.91 元醫療費。

平果法院經依法審理，認為此次訴訟的關鍵在于潘某退還醫保報銷款的行為使其法律地位發生了實質變化。

在首次訴訟中，因潘某尚未退還該筆款項，其并未實際承擔該部分醫療費支出，故法院不予支持其索賠請求。而在此次訴訟中，潘某已主動將8638.91元醫保報銷款退還給醫保部門，該筆費用已真實轉化為潘某個人實際支付的醫療費損失。根據《中華人民共和國民法典》關于侵權責任的規定，此損失依法應由事故責任人承擔賠償責任。最終，平果法院依法支持潘某的訴訟請求，判決保險公司在商業三者險范圍內按70%的責任比例賠償潘某6047.24元；被告顏某按30%的責任比例賠償潘某2591.67元。

法官說法

侵權損害賠償的核心在于填補被侵權人的實際損失，使其權利狀態恢復至損害發生前，而非使其額外獲利。基本醫療保險基金對依法應由侵權人承擔的醫療費先行報銷后，若被侵權人既保留醫保報銷款又向侵權人索賠該部分費用，則構成“雙重獲利”，違背公平原則。

本案中，潘某在首次訴訟時因未實際承擔醫保報銷部分的費用，故法院未予支持其索賠。其后續主動退還醫保基金的行為，使該費用成為其真實損失，從而重新獲得向侵權人索賠的法律基礎。

法官提醒

《中華人民共和國社會保險法》第三十條明確規定應由第三人負擔的醫療費用不納入基本醫保基金支付范圍。現實中，若醫療機構在治療涉及第三方侵權責任的患者時，未注意審查即予以醫療費用報銷的，侵權人的賠償責任并不能就此免除。但被侵權人欲就醫保已報銷部分向侵權方索賠，法院不予以支持。

若被侵權人已獲得醫保報銷的，其在向人民法院提起訴訟主張該部分醫療費損失時，應以被侵權人將該部分款項先行退還給醫保部門為前提（自行退還或醫保部門代位追償）。

這不僅是維護國家醫保基金安全的法定義務，也是保障自身能夠依法、完整獲得侵權賠償的必要條件。被侵權人應依法理性維權，切勿試圖隱瞞醫保報銷事實或拖延退款。

法條鏈接

《中華人民共和國社會保險法》

第三十條：下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍：（一）應當從工傷保險基金中支付的；（二）應當由第三人負擔的；（三）應當由公共衛生負擔的；（四）在境外就醫的。

醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。

《中華人民共和國民法典》

第一千一百六十五條：行為人因過錯侵害他人民事權益造成損害的，應當承擔侵權責任。

依照法律規定推定行為人有過錯，其不能證明自己沒有過錯的，應當承擔侵權責任。

第一千一百七十九條：侵害他人造成人身損害的，應當賠償醫療費、護理費、交通費、營養費、住院伙食補助費等為治療和康復支出的合理費用，以及因誤工減少的收入。造成殘疾的，還應當賠償輔助器具費和殘疾賠償金；造成死亡的，還應當賠償喪葬費和死亡賠償金。

《社會保險基金先行支付暫行辦法》

第十一條：個人已經從第三人或者用人單位處獲得醫療費用、工傷醫療費用或者工傷保險待遇的，應當主動將先行支付金額中應當由第三人承擔的部分或者工傷保險基金先行支付的工傷保險待遇退還給基本醫療保險基金或者工傷保險基金，社會保險經辦機構不再向第三人或者用人單位追償。

個人拒不退還的，社會保險經辦機構可以從以后支付的相關待遇中扣減其應當退還的數額，或者向人民法院提起訴訟。

來源：平果市人民法院

轉自：廣西高院”公眾號