減重手術(shù)只是一種“不得已”的醫(yī)療手段，關(guān)鍵是要從根源上解決肥胖相關(guān)的疾病負(fù)擔(dān)。

撰文丨凌 駿

責(zé)編丨汪 航

最近，上海新華醫(yī)院普外科主任醫(yī)師龔偉有點(diǎn)忙不過來。

除了專業(yè)方向的肝膽胰診療，7月1日，龔偉牽頭發(fā)起了名為“尋找滬上第一胖”的公益活動(dòng)，聯(lián)合醫(yī)院多學(xué)科專家，面向全上海肥胖人士，免費(fèi)或部分減免費(fèi)用做減重手術(shù)?；顒?dòng)異常火爆，短短一周就吸引了近2000人報(bào)名，?？崎T診一號(hào)難求。

伴隨此次活動(dòng)的是新華醫(yī)院正式成立了“體重管理和代謝疾病診治中心”，聯(lián)合普外科、內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科、皮膚科、婦產(chǎn)科、兒科、精神科等10個(gè)科室的頂級(jí)專家。

近年來，肥胖代謝相關(guān)的疾病負(fù)擔(dān)日益增加，在上海，每年約有千余例患者會(huì)接受減重手術(shù)。而隨著多學(xué)科中心的成立，龔偉告訴“醫(yī)學(xué)界”，“之后，我們還計(jì)劃開設(shè)專門的病區(qū)，建立隨訪數(shù)據(jù)庫，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)對(duì)肥胖癥患者的全生命周期管理?！?/p>

新華醫(yī)院體重管理和代謝疾病診治中心團(tuán)隊(duì)

肥胖只是表象

7月7日上午，龔偉在門診中遇到了活動(dòng)開展以來“最棘手”的一位患者。

“這位患者只有20歲，身高1米7出頭，體重卻有約260斤，BMI值43kg/m2。他還有6年的高血壓病史，聯(lián)用3種降壓藥，同時(shí)罹患脂肪肝、肝功能異常、心臟起搏異常等?！饼弬ジ嬖V“醫(yī)學(xué)界”。

導(dǎo)致肥胖的原因多種多樣，或許是先天遺傳，又或許是不愛運(yùn)動(dòng)、暴飲暴食，也可能每種因素都占到了。但胖到這種程度，單純的生活方式干預(yù)和藥物治療已不起效果。

龔偉告訴“醫(yī)學(xué)界”，一方面，由于超大體重，下肢難以承載負(fù)荷，日常的鍛煉已難以進(jìn)行。

另一方面，“長期肥胖還會(huì)引起體內(nèi)代謝平衡的改變，導(dǎo)致人們常說的‘喝水都會(huì)胖’?！?/p>

據(jù)龔偉介紹，這位患者已嘗試過飲食控制等干預(yù)手段，還用上了“減肥針”，但都收效甚微，“偶爾好不容易減掉的幾斤，沒過多久又會(huì)胖回來?！?/p>

在新華醫(yī)院肥胖代謝相關(guān)門診，近年來這類患者愈發(fā)多見。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國有超過一半的成年人超重或肥胖，6至17歲兒童青少年也接近20%。2019年，我國因超重或肥胖造成的死亡占到慢性非傳染性疾病中的11.1%，相比1990年的5.7%顯著增長。

減重手術(shù)是治療肥胖癥最重要的手段之一。目前，主流的手術(shù)方式有兩種，腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)（LSG）和腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)（LRYGB），其通過改變胃容量或腸道吸收路徑，減少食物攝入或營養(yǎng)吸收，減少饑餓素分泌，從而達(dá)到長期控制體重的效果，占全球減重手術(shù)總量的90%。

此外，減重手術(shù)還可以通過調(diào)節(jié)血糖相關(guān)激素水平的改變，刺激胰島素分泌，改善胰島素抵抗，從而逆轉(zhuǎn)糖尿病。

但這種方式并非萬能，患者“來得太早”，醫(yī)生不會(huì)輕易“切胃減重”。目前，我國相關(guān)的指南共識(shí)，多將BMI≥32.5kg/m2作為手術(shù)體重適應(yīng)證的界定值。低于這一指標(biāo)的，則需要綜合評(píng)估患者的基礎(chǔ)健康情況，是否存在多種相關(guān)代謝疾病等，再行決定。

龔偉對(duì)“醫(yī)學(xué)界”介紹，開展減重手術(shù)，“一般還要求患者至少已嘗試過半年的生活方式管理、藥物治療等方式。在這期間，若患者是繼發(fā)性肥胖，醫(yī)生通過對(duì)原發(fā)病進(jìn)行有效干預(yù)和治療，也能一定程度改善體重?！?/p>

但若患者來得太晚，身體條件太差，BMI值嚴(yán)重超標(biāo)且存在多種共病，則又會(huì)極大增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者錯(cuò)過最佳的治療窗口期。

事實(shí)上，肥胖只是表象，有多項(xiàng)研究顯示，有超過200種與肥胖相關(guān)的共存疾病。胖得越久，晚期并發(fā)癥越多，致殘致死風(fēng)險(xiǎn)越高。而體重基數(shù)越大，非手術(shù)減重的效果也越不明顯。

龔偉曾會(huì)診過一位BMI值高達(dá)59kg/m2的患者，“他是被輪椅推來醫(yī)院的，就診時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重的心衰，我們?cè)u(píng)估認(rèn)為無法進(jìn)行減重手術(shù)。后來聽說這位患者去世了。”

龔偉表示，單純就減重手術(shù)而言，本身并不復(fù)雜。隨著技術(shù)、器械不斷發(fā)展和成熟，對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，操作上沒有太大的難度。以腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)為例，目前相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率，也已和闌尾、膽囊切除差不多。

“但關(guān)鍵在于，我們想讓公眾意識(shí)到，肥胖不僅只意味著體重超標(biāo)、影響形象，它對(duì)全身各器官、系統(tǒng)也會(huì)產(chǎn)生影響，需要加以重視?！饼弬フf，“逃避現(xiàn)實(shí)畏懼治療，或因?qū)ι聿倪^度焦慮，明明只是‘微胖’，卻試圖通過不科學(xué)的方式減重，都是我們不希望看到的?！?/p>

多學(xué)科體重管理

大約從2015年起，龔偉逐漸觀察到，門診中的肥胖者越來越多。

作為一名專攻肝膽胰方向的普外科專家，龔偉告訴“醫(yī)學(xué)界”，“最早，只有零星的患者前來咨詢減重手術(shù)。那時(shí)，公眾普遍對(duì)這種手術(shù)的安全性還非常擔(dān)憂，會(huì)來到我這，往往意味著他們已經(jīng)跑遍了多家醫(yī)院，能試的方法都試了?！?/p>

后來，減重相關(guān)的醫(yī)療需求量日益增加，經(jīng)口口相傳，也有越來越多的患者找到龔偉。

《肥胖癥診療指南（2024年版）》指出，建議使用BMI=24.0-27.9kg/m2，及BMI≥28kg/m2，來定義超重和肥胖。男女腰圍分別≥90、85厘米，為“中心性肥胖”。對(duì)成年人而言，無論男女，以身高1米7為例，只要體重超過73公斤，就是超重；突破81公斤，屬于肥胖。

但同樣是肥胖，不同人群的情況卻千差萬別。于是在2023年，龔偉聯(lián)系了不同科室的負(fù)責(zé)人，策劃組建起肥胖代謝病綜合診療的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。

據(jù)龔偉介紹，“一開始，我們的合作模式是‘分散的’，患者初診到哪個(gè)科室，就由哪個(gè)科室的醫(yī)生負(fù)責(zé)，有需要時(shí)再發(fā)起會(huì)診?！敝钡奖驹鲁?，在積累了大量經(jīng)驗(yàn)后，龔偉正式牽頭，成立了“體重管理和代謝疾病診治中心”。

肥胖是糖尿病等慢病的重要危險(xiǎn)因素，垂體疾病也會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性肥胖，作為中心的牽頭發(fā)起人之一，團(tuán)隊(duì)里，新華醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師蘇青會(huì)對(duì)患者的代謝調(diào)控進(jìn)行評(píng)估，并制定相應(yīng)的醫(yī)療方案。

一些女性肥胖者還伴有多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜癌等婦科疾病。妊娠期的肥胖女性，會(huì)形成“母體-胎兒”雙向風(fēng)險(xiǎn)鏈，難產(chǎn)、流產(chǎn)、發(fā)生子癇前期的概率也成倍增加。針對(duì)這一部分患者，婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師方旭紅團(tuán)隊(duì)會(huì)第一時(shí)間介入，給予專業(yè)的指導(dǎo)。

減重人群還易發(fā)皮膚問題，減重手術(shù)后也可能出現(xiàn)皮膚松弛的現(xiàn)象。同時(shí)，如果缺乏持續(xù)的生活方式管理，即便做完手術(shù)，體重依然存在反彈風(fēng)險(xiǎn)。龔偉也見過不少患者，術(shù)后的“袖珍胃”又被一點(diǎn)點(diǎn)地?fù)未螅瑺I養(yǎng)吸收越來越好，手術(shù)減掉的重量很快又被“吃了回去”。

龔偉告訴“醫(yī)學(xué)界”，減重的手段并不是單一的，需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)結(jié)合實(shí)際情況，對(duì)不同患者制定個(gè)性化的醫(yī)療方案。“此次中心的成立，就是要打破學(xué)科間的壁壘，滿足肥胖人士復(fù)雜、多元的醫(yī)療需求，提供一站式精準(zhǔn)診療和健康管理解決方案?！?/p>

值得一提的是，除了在院內(nèi)配備多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，目前中心還與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，籌建“全專結(jié)合區(qū)域體重管理”。

龔偉表示，在這一體系中，社區(qū)醫(yī)院將負(fù)責(zé)日常體重、腰圍、體脂率監(jiān)測及基礎(chǔ)健康宣教，盡可能將肥胖“扼殺在搖籃里”。而當(dāng)患者在上級(jí)醫(yī)院接受了減重手術(shù)等治療方式后，后續(xù)的隨訪管理也可以在社區(qū)醫(yī)院完成。

“醫(yī)療行為的整體原則是以預(yù)防為主，盡可能追求用低成本、低創(chuàng)傷的方式，去解決相應(yīng)的健康問題。減重手術(shù)只是一種‘不得已’的手段，我們更希望能通過構(gòu)建‘預(yù)防-干預(yù)-維護(hù)’三級(jí)管理體系，從根源上去解決肥胖相關(guān)的疾病負(fù)擔(dān)?！饼弬フf。

*“醫(yī)學(xué)界”力求所發(fā)表內(nèi)容專業(yè)、可靠，但不對(duì)內(nèi)容的準(zhǔn)確性做出承諾；請(qǐng)相關(guān)各方在采用或以此作為決策依據(jù)時(shí)另行核查。