【留美學子】第3615期

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“不想活了”

當我面對如此病人時

作者

楊軍，筆名楊伊德，安徽蕪湖人。安徽醫(yī)科大學神經(jīng)藥理學博士，前安徽省醫(yī)學科學研究所正研究員，安徽省生物醫(yī)藥重點實驗室副主任。2000年赴美博士后留學，從事神經(jīng)藥理學和動物行為神經(jīng)影像學研究，后擔任南加州大學(University of Southern California, USC)精神科學系助理教授。2007年進入美國西奈銀杉醫(yī)學中心(Cedars Sinai Medical Center)，接受精神科住院醫(yī)生專業(yè)訓練。系美國精神神經(jīng)委員會（ABPN）認證執(zhí)業(yè)精神科醫(yī)生，現(xiàn)任美國洛杉磯郡精神衛(wèi)生部主治醫(yī)生，阿罕布拉市心理精神咨詢中心主任。美國洛杉磯華文作家協(xié)會會員，著有《我在美國當精神科醫(yī)生》，人民大學出版社出版。長篇小說《洛城浮生》，安徽文藝出版社即將出版。

一

在精神科會診室

“我不想活了！”

在精神科會診時，這句看似沉重的主訴，并不罕見。它像是一把鈍刀，切入我們對“危險”的判斷，卻又往往缺乏清晰的邊界。是一次真正的求助，還是一種情緒表達？還是心理崩潰的前兆？

作為精神科醫(yī)生，我常會被其它科室醫(yī)生邀請評估病人是否“有自殺風險”。這些病人中，有些是常客，甚至是多次回訪的“老面孔”。但只要病人明確表露自殺的想法，醫(yī)院就必須邀請專科醫(yī)生啟動安全性評估。在美國的法律與醫(yī)療制度中，“自殺風險”是強制性住院的三大標準之一，醫(yī)護人員對安全性保持高度敏感。

然而，醫(yī)生面臨的難題在于：不是每一句“我不想活了”都意味著真正的自殺危險；也不是每一位有自殺主訴的病人，都需要強制性住院治療。

我們?nèi)绾伪鎰e真正的危險？當制度無法解決患者生存的問題時，醫(yī)生該如何在倫理與專業(yè)之間作出選擇？而我們是否真的有勇氣，在一個人人都想規(guī)避責任的系統(tǒng)中，承擔“安全處置病人”的責任？

二

這里有個病人情緒不穩(wěn)定

一天上午，我接到會診電話。急診科醫(yī)生聽上去語氣為難，“我這里有個病人情緒不穩(wěn)定，他不止一次流露自殺傾向，您能不能過來看看？”

這是一位四十來歲、身體肥胖、衣著凌亂的西裔男性病人。他坐在擔架床上，低頭擺弄著消毒紙巾，一邊擦拭指甲蓋，一邊小聲地喃喃：“我想死！”他的語氣單調(diào)冷淡，像在反復背誦一句臺詞。

社工介紹說，這是一位高功能自閉癥患者，長期生活在地區(qū)中心的寄養(yǎng)機構(gòu)，接受24小時特殊照顧。地區(qū)中心是美國特有的醫(yī)療機構(gòu)，專為自閉癥、智障和癲癇病人提供診療服務。24小時寄養(yǎng)機構(gòu)為每位病人配備專屬護理團隊。病人居住在政府資助的單人公寓，每天三班看護輪流上門，負責飲食、用藥、房間清潔、甚至洗衣。

從護理員的描述中我得知，眼前的病人生活能力尚可，但情緒極不穩(wěn)定，時常在無預兆的情況下突然爆發(fā)自殺的負面言語。護理員不敢大意，每次都按照流程撥打911，將他送入急診室。

我問道：“他講這些話有多久了？”

“差不多三四年了吧。幾乎每三個月他就來一回急診室。”

我從電腦里調(diào)出病人既往的治療紀錄，一看果然。他每年因“自殺”來急診四五次，但從未有過一次自殺行為。從前的精神科醫(yī)生會診都有相同結(jié)論：病人無自我傷害危險，建議病人出院，精神科門診定期隨訪。

我走進病房，坐下來與他開始交談。病人名叫荷西，他回話的方式極其刻板，每次回話前，他總要停頓五秒，像是在搜索腦中的固定句式。

我問：“荷西，你說想自殺，到底是什么原因？”

“我感覺不開心。”他回答。

“你打算怎么做呢？”

“我想吃藥去死。”

“吃什么藥？”

“我不知道。”

“你有藥嗎？”

“我沒有。”

“你想從哪里拿到藥呢？”

“我不知道。”

從安全性評價角度上分析，這類回答屬于典型的“無計劃、無方法，無具體執(zhí)行途徑”的自殺主訴，不構(gòu)成實際自殺危險。

我繼續(xù)引導談話，試圖理解他為何不斷重復自殺言語。荷西雖然口頭表達能力有限，但在我?guī)状巫穯柡螅捓锿嘎读艘粋€重要信息。

“我沒有朋友，每天只見到看護。爸媽太老了，他們也從不給我打電話。他們一年最多見我一次。”

我很明白，這是一種典型的注意力尋求行為。病人缺乏社交能力，不懂有效的社會互動，但他渴求關(guān)懷與回應。他可能發(fā)現(xiàn)：自殺的言語往往能得到更多人的重視，這也成了他尋求外界關(guān)注的有效手段。

評估之后，我按流程撰寫了完整的精神科會診報告。我的結(jié)論非常明確：病人雖有自殺主訴，但沒有執(zhí)行的計劃和方法。他在地區(qū)中心有完善的社會支持，他返回原住處不會構(gòu)成公共安全威脅或增加自我傷害的風險。

急診室醫(yī)生聽取我的會診意見，他頻頻點頭，但神色有些遲疑。

“我知道您說得對，”他說：“但我們的社工好像有些不放心。”

社工，這個在美國醫(yī)療系統(tǒng)中起到關(guān)鍵“中介”角色的群體，有時既是資源協(xié)調(diào)者，有時也不自覺成為了風險評估的次要把關(guān)者。當班社工堅持認為，病人有重復自殺想法，是“潛在危險”的信號。

我用數(shù)據(jù)、臨床經(jīng)驗、過往病史來解釋病人的“自殺主訴”，指出這不代表真正意義上的自殺風險。這位社工沉默許久，最后還是說：“我知道您是會診醫(yī)生，但我擔心一旦病人出院后，萬一真出事了怎么辦？”

這句話我聽過太多次。

這是美國醫(yī)療系統(tǒng)中常見的“防御性思維”——不敢對病人的真正需要來做決策，而是為了規(guī)避責任，整個機構(gòu)的每一個環(huán)節(jié)都在盡可能“自保”。在這樣的機制下，真正專業(yè)的判斷被稀釋成“大家都同意最好”，即使那意味著更大的浪費和拖延。

“我建議病人出院，這代表我承擔對病人安全性的責任。”

“當然，急診室醫(yī)療團隊擁有最終決定權(quán)，但我提醒，病人不符合住院標準！”

我離開了急診室，腦中卻清楚地預見接下來的發(fā)展。

三

感到一種荒謬的無力

果然，幾天后我又收到急診室的會診請求。

“病人還在這里，”當班醫(yī)生苦笑，“我們聯(lián)系了好幾家精神病院，但沒有一家愿意接受。您寫的那份評估，他們都看到了。”

我沒有幸災樂禍的感覺，反而感到一種荒謬的無力。病人夠不上精神病院入院標準，這意味他會被繼續(xù)留置在急診室觀察治療。

荷西舒服地住在急診室病房里。輪班的醫(yī)生對他定時評估，護理員每日送餐，護士們監(jiān)控生命體征，社工們記錄他情緒波動。但是，沒人知道作這一切的實際意義？或者到底在“等”什么？

從系統(tǒng)角度講，這樣的滯留是一種嚴重資源浪費。在急診室，每張床位都關(guān)乎生命救治的速度。荷西這樣一個沒有自殺風險的病人，卻滯留急診室整整七天。這不僅意味著其它急診病人需要等待，更是對醫(yī)護團隊士氣的持續(xù)消耗。

終于，在第八天，另一位精神科醫(yī)生受邀再次會診，他給出與我完全相同的結(jié)論。醫(yī)院別無選擇，將荷西送回原居所。為避免責任歸屬爭議，社工還特地通知地區(qū)中心主管和荷西家屬，要求他們進行安全性監(jiān)護。

這一案例在醫(yī)院高層會議上被嚴肅提出，并進行“如何正確處理自殺主訴”的嚴肅討論。急診室主管坦言：“我們信任專科醫(yī)生的判斷，只是怕出事，怕媒體、怕官司。”

這句話點中了問題的核心。

在現(xiàn)代醫(yī)療體系中，“風險”已不再是一個臨床概念，而是一種法律焦慮的代名詞。 在這種焦慮之下，真正的判斷常常變得次要，取而代之的是——“安全性第一”。

而結(jié)果呢？是急診室七天無效的治療，一輪輪護理資源的耗費，一個被錯誤對待的病人，以及一群明知道不合理卻仍然沉默的醫(yī)護人員。

作為精神專科醫(yī)生，我們有時扮演著一個并不討喜的角色：指出現(xiàn)實的邊界，說出處置的理由。然后，就必須面對來自醫(yī)療團隊、甚至管理層的顧慮和質(zhì)疑。我們不是不仁慈，而是希望在維護系統(tǒng)資源的基礎上，盡最大可能地去仁慈。

四

到另外一家醫(yī)院會診

此事過后不久，我被邀請去這家連鎖醫(yī)院的另一家醫(yī)院會診。會診醫(yī)院位于一個小城市，規(guī)模不大，只有兩百張床位，是一家非常普通的社區(qū)醫(yī)院。

病人是位六十歲的白人男性，患有長期精神分裂癥，他的主要癥狀為幻聽、妄想和躁動。他是個無家可歸者，生活在城市的街道上。這次，他因“有自殺想法”走進急診，幾天后被收治入院。

主管醫(yī)生告訴我：“病人已經(jīng)穩(wěn)定，也沒什么行為問題，我們想讓他出院。但病人威脅醫(yī)護人員，說出院后就跳橋，所以我們需要您的專科會診意見。”

病人叫萊瑞，他在過去十多年中，多次入院治療，但沒有一次是被救護車送入急診室的。萊瑞每年冬天都會來急診室，主訴均為自殺，住院數(shù)日或數(shù)周后出院。

萊瑞衣著不整，臟兮兮的一張臉，他的須發(fā)散發(fā)出異味。雖然護理人員已經(jīng)安排他洗澡清潔，但成年累月游蕩街頭，他身上那股怪味一時半會清除不掉。萊瑞思維略顯遲鈍紊亂，但基本能回答我的問題。

“你說要自殺，有什么具體想法嗎？”

“如果你們讓我出院，我就從橋上跳下去。”萊瑞瞪我一眼。

“你之前跳過橋嗎？”

“沒有。”

“你打算什么時候去？”

“我還沒決定。”

“你愿意去庇護所嗎？”

“我不喜歡那些地方。臟、吵、不安全。”

“那你有沒有其他可以住的地方？”

“你們醫(yī)院不錯。”說這句話時，萊瑞笑了，他說話瘋癲，但掩不住臉上得意神情。

這不是“以死亡為目標”的主訴，而是一種“以死亡為工具”的表達。萊瑞知道“寒冷饑餓”不能打動人心，但“自殺”卻可以喚起系統(tǒng)的關(guān)注。

精神病人并不完全缺乏認知，他們能觀察、學習和總結(jié)——懂得某些表述的“效力”，哪些行為更能“獲得結(jié)果”。他們用自己掌握的方式，盡力爭取更多的生活資源。

我在會診報告中明確指出：病人雖有自殺主訴，但無具體計劃或執(zhí)行能力。考慮其既往病史，判斷其自殺主訴含有次等動機。我建議病人出院。

主管醫(yī)生完全同意，他也看出自殺主訴下真實的心理動機。我的報告讓他松了口氣。

然而，問題再次出在社工環(huán)節(jié)。

醫(yī)院社工在交接會議上提出反對意見：“萊瑞沒有合適的去處。他拒絕去庇護所，也不配合去寄養(yǎng)機構(gòu)的安排。如果我們強制把他趕出去，他真的自殺怎么辦？”

我告訴社工：“你可以再做一次動員，看他是否愿意接受庇護所的臨時安置。但從精神評估角度來看，他沒有住院必要。繼續(xù)住在普通內(nèi)科病房，不僅無益，反而浪費醫(yī)院寶貴的治療資源。”

社工沉默了一下，“如果他在街頭自殺，那責任歸誰？”

這句話我們聽得太熟。它不是一個醫(yī)學問題，而是一個社會結(jié)構(gòu)性難題被踢給醫(yī)院。這不是關(guān)心，而是對責任的恐懼。

我再次重申：“作為會診醫(yī)生，我給出我的專業(yè)判斷。你們出院流程和安置方案是系統(tǒng)性責任，不應由個別工作人員承擔處置的風險。”

我心理明白，這家社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)護人員缺乏訓練，缺乏責任擔當。他們的不當處置給了萊瑞拒絕出院的膽氣。

五

一場鬧劇嗎

萊瑞從社工處得知“自己尚未有住處安排”，便壯膽拒絕配合醫(yī)院管理。他挑剔餐食，拒服藥物，有絲毫不如意處，便大聲辱罵，對某些護理人員表現(xiàn)言語威脅，并在房間內(nèi)隨意大小便。

病房資源有限，萊瑞占據(jù)著一個雙人大病房。主管醫(yī)生與他協(xié)商，問他是否愿意搬去單人房，以騰出大病房給其它病人。

萊瑞斷然拒絕，“那是你們的問題。我就住這兒，誰也不能動我。”

醫(yī)療團隊感到挫敗。一些年輕護士不愿接手他的看護，擔心被他肢體攻擊或言語辱罵。

我再次被邀請評估他的“行為風險”。

這已經(jīng)不只是“要不要住院”的問題，而是：“能不能管理”。

我和醫(yī)院主管、護理長、值班保安一起到萊瑞的房間，清晰表明幾件事：

1. 醫(yī)院不是長期住宿機構(gòu)；

2. 所有病人必須遵守基本規(guī)則；

3. 如果拒絕搬房且行為失控，我們將執(zhí)行強制干預；

4. 必要時可依據(jù)5150規(guī)定進行藥物治療。

果不其然，病瑞開始高聲辱罵威脅“我要打死你們”，并抓起床頭柜上的杯子朝門口砸去。在我的示意下，兩名保安進入病房，將其制服。護士給予他鎮(zhèn)靜藥物注射。幾分鐘后，萊瑞安靜下來，被強制搬離。

萊瑞換房后，他的問題依舊存在：他拒絕出院，拒絕安置。

管理層開始焦慮：萊瑞占據(jù)床位已有兩個多月，他沒有保險，占用病房，醫(yī)院不但沒有收入，而且要為他的治療護理吃住買單。護理團隊疲憊不堪，社工壓力山大，主管醫(yī)生每天都要向上匯報這個“懸而未決”的案子。

在這次安置討論中，我沒有談臨床治療，我只講資源、制度和醫(yī)療倫理。

“如果一個不合作、不接受任何安置的病人，能用一句‘自殺’就長期占據(jù)床位，那你們未來會遇到更多類似病人，因為他們知道這家醫(yī)院根本不懂如何處置危機。”

醫(yī)院管理領(lǐng)導聽懂了，勒令社工主管聯(lián)系庇護所，并制定轉(zhuǎn)診安排。最終，醫(yī)院安排救護車強制出院。萊瑞雖拒絕，但在保安的監(jiān)控下，他未敢做出過激反抗。

萊瑞的案例給醫(yī)院帶來明顯的危機意識，最終他們對類似病例的治療安排形成一種安全性處置模式，全院醫(yī)護人員都被要求熟悉這一處置流程。

萊瑞沒有自殺，他甚至從頭至尾沒有顯示出任何自殺企圖。但他僅以口頭自殺要挾，便讓這家醫(yī)院管理人員疲于奔命了兩個多月，演出了一場鬧劇。

六

打開正確的那扇門

兩個病人，兩種病情，一句相同的主訴——“我不想活了”。

從醫(yī)學角度來看，他們都不構(gòu)成現(xiàn)實的自殺風險；從運行結(jié)果來看，他們造成醫(yī)療系統(tǒng)過度的防御反應。醫(yī)療資源被嚴重浪費，醫(yī)護人員極度沮喪。

在現(xiàn)行美國醫(yī)療制度中，安全性的過度強調(diào)觸動了“責任恐懼”——醫(yī)生害怕錯放、社工害怕?lián)煛⒅鞴芎ε旅襟w追責、系統(tǒng)害怕法律訴訟。于是，哪怕只有1%的概率，也會讓99%的資源被用來兜底。這種不對稱的代價結(jié)構(gòu)，常常令整個系統(tǒng)疲憊不堪。而真正需要緊急干預的病人，反而被排在了“無法處置”的隊尾。

許多情況下，精神科醫(yī)生的角色往往被“技術(shù)化”，我們的評估建議并非最終決策。久而久之，精神科醫(yī)生成為了制度的顧問，而不再是臨床的主導。

這種錯位不僅影響醫(yī)療效率，也削弱了專業(yè)信任。它讓每一個決策都變成了妥協(xié)的結(jié)果，而非理性判斷的產(chǎn)物。

某些特別的病人利用醫(yī)療制度的缺陷，用“自殺“主訴作為通行證，來換取社會關(guān)注和衣食資源。這種制度適應是精神疾病與社會邊緣化交織的產(chǎn)物，當社會無法滿足他們的需求后，他們反過來操控社會系統(tǒng)，找到了一種非語言的談判方式。

作為醫(yī)生，若只看到病人說了什么，而不理解他們“為什么這么說”，那我們永遠無法真正判斷危險，也無法真正給出解決方案。

臨床上，到底由誰來定義“危險”？誰來決定一個人是否可以自由地離開醫(yī)院？誰來判斷“我不想活了”究竟意味著什么？

自信的處置決定必須來自一個被信任的、有經(jīng)驗的、在團隊中發(fā)揮核心判斷作用的醫(yī)生。

這才是精神科醫(yī)生在這個時代最大的價值：不是關(guān)掉所有的門，而是打開正確的那一扇門。

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