近日,韓國航空鐵道事故調(diào)查委員會(ARAIB)發(fā)布了一份關(guān)于2024年12月29日濟(jì)州航空公司波音737-800客機(jī)在務(wù)安國際機(jī)場(MWX)墜毀事故的中期調(diào)查報告。這份報告將這起導(dǎo)致179人遇難的慘烈空難,歸因于一個令人震驚的可能性:在遭遇鳥擊后,飛行員在極度壓力下出現(xiàn)了致命操作失誤,錯誤地關(guān)閉了飛機(jī)唯一一臺仍在正常工作的引擎。
然而,這一看似清晰的調(diào)查結(jié)論,在7月19日向遇難者家屬通報后,立即遭到了家屬和飛行員協(xié)會的強(qiáng)烈反對,并導(dǎo)致原定的新聞發(fā)布會被迫取消,使這起悲劇的真相再次陷入迷霧。
壓力下的致命誤判:還原驚心動魄的事故鏈條
根據(jù)調(diào)查報告,事故的核心是一連串連鎖反應(yīng)。駕駛艙語音記錄器(CVR)和飛行數(shù)據(jù)記錄器(FDR)的數(shù)據(jù)揭示了飛機(jī)在進(jìn)近過程中最后的驚魂時刻:
- 致命鳥擊:飛機(jī)在進(jìn)近時,右側(cè)的二號引擎遭到鳥擊,嚴(yán)重受損并失去動力。
- 正確的指令,錯誤的操作:錄音顯示,機(jī)長發(fā)出了正確的口頭指令:“關(guān)閉二號引擎”,意在處理受損的右引擎。然而,調(diào)查人員發(fā)現(xiàn),被實際操作的卻是左側(cè)一號引擎的燃油切斷開關(guān)。
- 無法挽回的后果:在錯誤地切斷正常引擎的燃油后,飛行員又啟動了針對左側(cè)引擎的滅火程序。這一操作將導(dǎo)致該引擎被永久鎖定,無法再次啟動。2025年3月,兩臺引擎被送往法國進(jìn)行詳細(xì)檢測,結(jié)果證實左側(cè)引擎本身沒有任何機(jī)械問題,其電子系統(tǒng)也功能完好。
最終,在右引擎因鳥擊失效、左引擎被人為關(guān)閉的雙重打擊下,飛機(jī)完全失去了所有推力。調(diào)查人員還確認(rèn),機(jī)組人員未能激活起落架手柄,導(dǎo)致飛機(jī)在沒有放下機(jī)輪的情況下,以機(jī)腹著陸的方式?jīng)_出跑道,撞上了跑道盡頭的混凝土堤壩,釀成慘劇。
從“天災(zāi)”到“人禍”?調(diào)查焦點的演變
這份中期報告的結(jié)論,與今年1月發(fā)布的初步報告相比,發(fā)生了顯著的轉(zhuǎn)變。初步報告曾指出,在兩臺引擎中都發(fā)現(xiàn)了在東亞地區(qū)常見的鴨科動物“花臉鴨”的DNA,因此將鳥擊列為最可能的事故原因。當(dāng)時,外界普遍的解讀是,大量飛鳥同時擊中了兩臺引擎,導(dǎo)致了災(zāi)難性的電氣和液壓系統(tǒng)故障,屬于一場不幸的“天災(zāi)”。
然而,最新的中期報告則描繪了一幅更為復(fù)雜和令人痛心的圖景:事故的起點確實是“天災(zāi)”(右引擎鳥擊起火),但最終導(dǎo)致墜毀的最后一環(huán),卻可能是“人禍”(機(jī)組誤操作正常引擎)。
巨大的爭議:家屬與飛行員協(xié)會的強(qiáng)烈質(zhì)疑
ARAIB的調(diào)查結(jié)論并未平息爭議,反而點燃了新的怒火。
- 家屬方面:遇難者家屬協(xié)會對報告結(jié)論表示強(qiáng)烈反對。據(jù)韓聯(lián)社報道,家屬方認(rèn)為:“調(diào)查委員會的解釋忽略了關(guān)鍵問題,例如引擎損壞的具體狀況,以及究竟有多少只鳥類聚集才導(dǎo)致了引擎失效。”他們要求公開FDR和CVR的原始數(shù)據(jù)以供客觀核實,但這一請求至今未被接受。在家屬代表的強(qiáng)烈要求下,ARAIB在通報會后取消了原定的新聞發(fā)布會,并收回了已分發(fā)的新聞稿。
- 飛行員協(xié)會方面:韓國民航飛行員協(xié)會也批評該報告,認(rèn)為其將焦點完全集中在駕駛艙內(nèi)的失誤,有為政府機(jī)構(gòu)和韓國機(jī)場公社“開脫”之嫌。據(jù)悉,上述兩個機(jī)構(gòu)目前正因可能存在的管理疏忽而接受警方的獨立調(diào)查。
盡管面臨巨大壓力,一位ARAIB的消息人士對路透社表示:“調(diào)查團(tuán)隊掌握了明確的證據(jù)和備份數(shù)據(jù),因此其調(diào)查結(jié)果不會改變。”
透視:超越“對錯”的系統(tǒng)性安全反思
目前,ARAIB的調(diào)查仍將繼續(xù),后續(xù)將重點審查機(jī)組人員的培訓(xùn)和應(yīng)急響應(yīng)程序。最終報告的發(fā)布日期尚未公布。
這起空難的中期報告及其引發(fā)的爭議,深刻地揭示了現(xiàn)代航空事故調(diào)查的復(fù)雜性。它不僅僅是一個尋找技術(shù)原因的過程,更牽動著遇難者家屬的情感、飛行員群體的聲譽(yù)以及公眾對政府機(jī)構(gòu)的信任。雖然調(diào)查初步指向了“人因失誤”(Human Factor)這一航空安全領(lǐng)域的經(jīng)典難題,但任何空難都極少是單一原因所致。
公眾和業(yè)界的質(zhì)疑,實際上是在呼吁一種超越“追責(zé)”的系統(tǒng)性反思:機(jī)場的鳥擊防范措施是否到位?航空公司的應(yīng)急程序訓(xùn)練是否足以應(yīng)對這種極端壓力下的突發(fā)狀況?駕駛艙的人機(jī)工程設(shè)計是否存在改進(jìn)空間?只有全面審視從地面到空中的每一個環(huán)節(jié),找出系統(tǒng)性的安全漏洞并加以彌補(bǔ),才是對179位逝者最好的告慰,也是防止悲劇重演的根本之道。
特別聲明:以上內(nèi)容(如有圖片或視頻亦包括在內(nèi))為自媒體平臺“網(wǎng)易號”用戶上傳并發(fā)布,本平臺僅提供信息存儲服務(wù)。
Notice: The content above (including the pictures and videos if any) is uploaded and posted by a user of NetEase Hao, which is a social media platform and only provides information storage services.