被設備擠壓后，男子上腹部幾乎所有最關鍵的器官遭受毀滅性打擊，如何救治？中南大學湘雅三醫院黃為醫生還原診療過程。

撰文丨燕小六

責編丨汪 航

“壞了！”這是黃為 醫生 見到患者老張的第一印象。

作為中南大學湘雅三醫院（以下簡稱湘雅三醫院）肝膽胰外科Ⅰ科的副主任醫師，黃為及科室同仁接診過大量腹部多發傷病例。

但他說，老張絕對是其中傷得最重的：胃和十二指腸完全斷裂、胰頸部完全斷裂、膽總管完全斷裂、左肝外葉撕裂、腸系膜上靜脈撕裂大出血、右腎動脈閉塞……上腹部幾乎所有最關鍵、最脆弱的器官同時遭受毀滅性打擊。

“多個重要臟器被砸碎了。”黃為告訴“醫學界”，當地首診醫院意識到老張情況危急、治療難度大，緊急聯系轉運至湘雅三醫院，希望為他爭取一線生機。

這 也 是從醫多年黃為第一次給這么嚴重的創傷患者做急診手術 ， 更 是第一次在非癌癥患者中，完成胰十二指腸切除術這個肝膽胰外科最大型手術。

老張和醫護團隊合影。/圖源：受訪者

和死神賽跑

老張是一名普通工人。今年5月28日，他在工廠上班時發生意外，被設備擠壓上腹部。

“受傷過程就像打樁機對準上腹部，狠狠錘了兩下。”黃為向“醫學界”描述。

從當地醫院轉運至湘雅三醫院時，距離老張受傷已經過去近6小時。接診醫護發現，老張是清醒的，但表情痛苦、一直喊疼。其腹肌緊張、心率飆升，CT提示腹腔內有多器官損傷、大量積血，生命危在旦夕。

肝膽胰外科、胃腸外科、泌尿外科、重癥監護等多個科室、數名專家迅速集結，進行了一場快速但非正式的“多學科會診”。大家要用最短時間，商議出一套急診手術方案。

討論后，專家們都認為救治難度非常大。

第一，老張的腸系膜上靜脈、左肝外葉等撕裂，正在持續大出血。

尤其腸系膜上靜脈是腹腔內一條很重要的血管，血流量大。它破了，就像打開一個巨大的水龍頭，血液不斷涌出。如果不能及時止血，老張很可能因為失血過多而死亡。但救治需要大量輸血，彼時醫院用血緊張，需多方協調。

第二，他的胃和十二指腸完全斷裂，胰頸部、膽總管也完全斷裂。消化液大量溢出，和血液、 食物 等摻雜在一起，不僅造成劇烈疼痛，還會增加腹膜炎、膿毒癥等后續感染風險 。

手術必須徹底清除這些混合物，過程繁瑣、耗時 ， 而老張最缺的就是時間。

第三也是最重要的一點，CT無法完全明確多器官損傷程度。專家們普遍認為，有些問題要到開腹后才能揭曉，術中不得不“走一步看一步”。

但 老張等不了了。大量出血后，他陷入失血性休克 ， 肝膽胰外科Ⅰ科等人當機立斷，決定緊急開腹探查，幫助老張跑贏死神。

“我們很難在術前拿出成熟方案，只是大概知道要做什么。我們做好準備，手術范圍、內容會隨時因病情而調整。”黃為說。

患者術前影像。/圖源：受訪者

一臺手術，集齊所有高難度要素

很快，肝膽胰外科Ⅰ科主任醫師馮超、黃為等人站上手術臺。他們小心翼翼地劃開老張的腹部，鮮血噴涌而出，“就是一肚子的血啊。”黃為說。

在快速清理腹腔積血后，手術團隊開始尋找腸系膜上靜脈等出血點，以控制出血。

這個操作難度大、耗時長，宛如在“洪水”中找“決堤口”。另一方面，靜脈血管壁很薄，外傷撕裂或使其邊緣破爛不堪、參差不齊，可能越縫越破。

此外，縫合若太松，出血止不住；縫合太緊，血管腔就像被掐住的軟管，變得狹窄，會影響血液回流、可能導致腸壞死。

“要在快速止血保命和縫合松緊得宜、保證血流暢通之間走鋼絲。既不能漏血，也不能把血管縫窄了。”黃為告訴“醫學界”，這是手術難點之一。

隨著手術推進，手術團隊權衡決定，要給老張實施胰十二指腸切除加肝破裂修補術。

其中，胰十二指腸切除手術是肝膽胰外科的最大型手術，甚至被譽為腹部外科手術的“珠穆朗瑪峰”。它常用于壺腹周圍惡性腫瘤治療，集齊腹部外科手術中的所有高難度要素。

黃為告訴“醫學界”，胰腺位于腹腔深部，損傷較為少見，一旦損傷，則很嚴重。而胰十二指腸切除手術涉及臟器很多，需要切除胰頭部、十二指腸、部分膽總管、膽囊，以及部分胃，相當于把消化系統的核心區域都拆了一遍。

切除只是第一步。手術團隊還要重新拼接剩下部分，吻合必須嚴絲合縫、滴水不漏。包括要把殘留的、像嫩豆腐一樣脆弱的胰腺，以及細軟的膽管，分別和腸吻合。稍有不慎，吻合口可能出現瘺，胰液、膽汁會滲出，誘發致命感染。

術中，團隊還要仔細吻合胃、腸，提防胃蠕動不良、延遲性胃排空障礙等，避免影響患者日后正常飲食。

黃為告訴“醫學界”，之所以要做這么大型的手術 ，是因為 多處器官已經斷裂， 在當時情況下 很難保住且維持 生理功能。 即使勉強修補 ， 后續仍有極大概率出現吻合口瘺等問題，嚴重時會危及生命。

更重要的是，老張當時的狀態也不允許。他已經處于嚴重失血性休克，生命體征不穩定，承受不住精細、耗時的多器官修補、吻合手術。

這也是團隊思慮再三，最終決定暫不處理右腎動脈閉塞的原因。

從老張受傷，到送醫、緊急開腹手術，時間早已超過搶救腎臟的黃金期。醫生們的首要任務是止血、保命。而右腎動脈閉塞的處理，如嘗試復通或切除壞死腎等，在此時屬于“次要矛盾”“不得不放棄的損失”。

經過6個小時手術，老張終于轉危為安。黃為告訴“醫學界”，這是他第一次在急診中對外傷的患者實施胰十二指腸切除手術。

“重建”消化系統

7月16日，經過50余天晝夜接力的多學科綜合救治，老張成功出院。黃為用“比較滿意”來描述老張的恢復情況。

其遭到重創的消化系統基本恢復，能像正常人一樣吃飯了，吸收功能在短期內還有待改善，偶有腹脹等。

因病情較重、右腎挫傷合并右腎動脈閉塞，在這5 0 多天里，老張陸續出現急性腎功能不全、胰漏等并發癥。

這都在手術團隊的意料之中。好在術中做了“預案”，放置了可進行沖洗的引流管。胰漏發生后，能及時排除分泌液。

針對急性腎功能不全，肝膽胰外科和腎內科、血透室等協同，準備了透析等腎臟替代治療。后續，專家團隊會繼續觀察老張的左腎代償情況。

湘雅三醫院肝膽胰外科 Ⅰ 科作為全國知名的肝膽胰腺疾病診治中心，是國家臨床重點專科 。 近年來， 該 專科在羅宏武主任、 劉潯陽教授、黃飛舟教授等帶領下，每年成功開展各種肝膽胰高難度臨床技術項目 。

例如： 胰十二指腸切除術、右三葉肝切除、左三葉肝切除、中肝葉切除、巨大肝癌切除術、全胰切除術、肝門部膽管癌等，一直堅持肝硬化門脈高壓癥的全面規范化治療、肝膽胰疾病、微創治療等三大特色，尤其是肝膽胰門脈高壓內鏡手術在國內領先。

專家介紹， 團隊始終堅持“以患者為中心”的服務理念，面對復雜疑難重癥不退縮、不懈怠，以嚴謹求實的態度、先進科學的技術和堅定的人文關懷，守護人民健康。

“患者最終能康復出院，最重要的因素就是及時診斷和手術治療。其次，多學科團結協作，對術后管理、并發癥處理等，都起到積極影響。”黃為 說 ，老張的個體化方案是經肝膽胰外科、重癥團隊、血液凈化、感染等多學科會診、確認的。

此外，患者 積極樂觀，在出現并發癥后，仍無條件地配合治療，對其康復也意義重大。

黃為告訴“醫學界”，經此一例，他對處理類似的危重創傷有了更多想法。比如建議組建創傷團隊，納入多個相關科室等，進一步縮短損傷至手術的時間。

“ 這樣的話， 能進一步 提高救治的成功率。 ”黃為說。

來源：醫學界

校對：臧恒佳

編輯：莉 莉

值班編輯：郭雪梅

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