60出頭的趙女士，前些年從更年期開始就血壓高、血脂高了。高血壓，吃了氨氯地平控制得挺穩定，可降血脂卻遇上了麻煩。

趙女士總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇都高，又是絕經后女性、還有高血壓，空腹血糖還高點兒，頸動脈也有了斑塊，母親也是高血壓、糖尿病患者。這么看起來，趙女士應該算是心血管病高危患者了。高危患者，膽固醇要降得低一些，吃他汀吧。

• 開始吃的是阿托伐他汀。

一個月后復查，肝功能里轉氨酶高了，128U/L，超過三倍上限了。

停藥觀察。兩周后復查，肝酶正常了。

• 那就換個他汀試試吧！普伐他汀水溶性，和其他藥物相互作用少，就換普伐他汀吧。

沒想到，普伐他汀吃了之后肝酶也高，用到每天20mg也不行。

• 換個中成藥的他汀，血脂康吧！

血脂康是天然紅曲里提取出來的，里面有洛伐他汀和一些天然他汀成分。雖說是中成藥，但因為質控是按照洛伐他汀含量的，成分質量可控，所以現在被歸為他汀類藥物。一般來說，不少他汀藥不耐受的患者吃血脂康后還是可以耐受的。

可趙女士吃血脂康，只吃到每天1次，0.6克，還是出現了肝酶升高。這個藥的常量是0.6，每天2次。

• 于是，又換了抑制腸道膽固醇吸收的依折麥布。

和他汀藥物比起來，依折麥布降膽固醇的幅度要小一些，所以，趙女士的血脂還是高。最近一復查，總膽固醇6.2mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.6mmol/L，甘油三酯也高3.94mmol/L，特別不幸的是，肝功轉氨酶又高了，谷丙轉氨酶到了120.2U/L，3倍上限了。

補充一點，趙女士沒有肝病史。吃他汀藥轉氨酶升高后，只要停藥，就可以降到正常。

這樣一來，趙女士不僅符合他汀藥物不耐受的情況，而且依折麥布也不適合吃了。

他汀類藥物不耐受，是指他汀類藥物應用后出現與他汀類藥物相關的臨床不良反應和（或）實驗室檢測指標異常，按照《中國血脂管理指南2023》，一般是指同時滿足以下4個條件，①臨床表現：主觀癥狀和（或）客觀血液檢查不正常；②不能耐受≥ 2種他汀類藥物，其中一種他汀類藥物的使用劑量為最小劑量；③存在因果關系；④排除其他原因。

他汀藥物的不良反應，主要是肝功能異常，肌肉并發癥，新發糖尿病以及其他。像趙女士表現的肝酶升高就是肝臟的不良反應。有些人表現為肌肉疼痛，可以有肌酶升高或者不升高，還有一些人是胃腸道癥狀等。

趙女士服用他汀藥物后出現肝酶升高，超過三倍上限；先后更換過三種他汀，其中血脂康的日劑量是小劑量；每次停服他汀藥物后肝酶可以降到正常，但再次服藥后又會升高；本人沒有肝病史，也沒有同時服用其他可能引起肝損傷的藥物等，符合他汀類藥物不耐受的4個條件。

高膽固醇血癥，他汀類、口服藥物不耐受，膽固醇怎么降？

改用降膽固醇的針劑。

現在進入醫保目錄的降膽固醇針劑，有每半月打1次或每1月打1次的依洛尤單抗（瑞百安）、阿利西尤單抗（波立達），屬于“PCSK9抑制劑”。PCSK9，漢語全名叫做“前蛋白轉化酶枯草溶菌素9蛋白”。PCSK9抑制劑，顧名思義，就是抑制這種蛋白的（別再把降膽固醇的針劑說成疫苗了，真正的疫苗還在做動物實驗呢！）。

這種針劑是一種單克隆抗體，進到身體里后就會特異地和血液里的“PCSK9”結合，“PCSK9”就沒活性了，就不會去降解低密度脂蛋白受體了，低密度脂蛋白受體就可以正常代謝膽固醇了，膽固醇就降下來了。這種針劑不引起肝損害、肌損害，主要的不良反應是過敏，其中常見的是皮疹。

醫生給趙女士處方了依洛尤單抗，140mg，每兩周皮下注射1次。囑咐她1月后復查血脂。

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