今年54歲的郭先生是位冠心病、高血壓患者，2022年8月做了冠狀動脈支架植入術，吃上了降膽固醇的瑞舒伐他汀和依折麥布，都是每天10mg。這兩個藥，前者抑制肝臟合成膽固醇，后者抑制腸道吸收膽固醇，可謂雙管齊下了。可郭先生吃了這兩種藥，膽固醇卻降得不理想，低密度脂蛋白膽固醇只是降到2.5mmol/L左右，離低于1.8mmol/L的目標值還差得遠。

那就不好啊！血脂不達標，斑塊增長，也不穩定，說不定什么時候血管就堵住了，或者斑塊就破裂了。于是，就把瑞舒伐他汀加到每天20mg。可這樣一來，肝功能里的轉氨酶升高了。所以說，他汀不能隨便加量呢！

他汀不能大劑量，也已經聯合了依折麥布，可膽固醇還是降不下來，怎么辦？

加上降膽固醇的針劑， “PCSK9抑制劑”（前蛋白轉化酶枯草溶菌素9蛋白抑制劑）唄!

說起來，吃他汀類藥物降膽固醇加量效果欠佳，也和這和“PCSK9”有關。因為吃了他汀，PCSK9會增加，就影響了膽固醇的分解代謝。所以，人體真是很奇妙、很復雜的，會有各種調節和反饋機制。

去年11月，郭先生來門診，醫生給他加上了降膽固醇的針劑，“PCSK9抑制劑”之一的依洛尤單抗。每兩周打一針，還繼續吃著他汀，不過改成了阿托伐他汀。因為郭先生吃瑞舒伐他汀肝酶高了，心有余悸。其實，那是加大劑量惹的禍。

1個月后一查，低密度脂蛋白膽固醇降到了1.03mmol/L，達標了。原本醫生考慮停服阿托伐他汀，可郭先生不愿意，那就繼續用藥觀察。到了1月份再查，低密度脂蛋白膽固醇1.3mmol/L，挺好，挺理想。

前幾天我們還說了個病例，“換了三種他汀都出現“肝酶”升高，醫生：這是他汀類藥物不耐受”，那位趙女士，也是改用依洛尤單抗注射了。

依洛尤單抗，屬于“PCSK9抑制劑”，同類藥還有阿利西尤單抗，都是進入醫保目錄的。另外，還有屬于同一大類的藥，就是半年打一針的“英克司蘭”，不過目前還是自費，但是進入了北京市“普惠保”的藥品目錄。

我們就來看看，哪些患者需要打這類降膽固醇的針劑，“PCSK9抑制劑”。

歸納一下，就是四種情況三類人。

• 第一類人，口服藥降膽固醇效果不好的人。

這里有兩種情況。

第一種情況，就是單吃他汀類藥物效果不好，可以直接加上打針。

再一種情況，吃了他汀效果不好，又加了麥布，效果還是不好，就像這位郭先生。

總之，就是口服降膽固醇藥物治療降不到目標值的人。這類人，可以加用或改用針劑。

• 第二類人，膽固醇很高，預估口服藥降不到標準的人。

我們知道，降膽固醇的他汀類藥物，降低膽固醇的幅度是有研究的。不同的中等強度的他汀藥物，降低膽固醇的幅度大約在20%多到40%多。而“麥布”類的藥物，依折麥布、海博麥布，降膽固醇幅度大約在16%到20%。所以，醫生是可以根據患者血脂水平選藥的。

如果有些患者一開始、就是基線血膽固醇特別高，根據藥物降幅預估口服藥可能降不到標準，就可以直接啟用針劑，PCSK9抑制劑聯合他汀等治療，像心血管病超高危的患者、家族性高膽固醇血癥患者等。

• 第三類人，就是對他汀類藥物不耐受的人。

不能吃他汀，吃了有不良反應，單用“麥布”類藥降不到標準，那就打針。就像之前說過的那位趙女士。

這些都是指南推薦的。指南推薦，是根據既往的研究結果。然而臨床研究是不斷進行的。由于“PCSK9”抑制劑降膽固醇強效，起作用快，所以臨床對于一些超高危的心血管病患者，一開始就啟用了“PCSK9抑制劑”，效果也很好，后續就是需要更多的證據支持。

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