雖然筆者還欠著一堆債，但是昨兒看到的這篇確實不能不寫。這篇就是JACC：Cardiovascular Imaging上的年度綜述，也是多學科專家的立場聲明（Position Statment），由第一兼通訊作者，大家也都很熟悉了的Gilbert H.L. Tang教授等撰寫的"Structural Heart Imaging using 3-Dimensional Intracardiac Echocardiography: JACC Imaging Position Statement"。

這里面的圖都非常珍貴，筆者斗膽引用下。

圖1 該綜述的中心圖

正文中，專家們將結構性心臟病介入治療的范圍大致分為如下：

a）心內結構的器械閉合：卵圓孔未閉、房間隔和室間隔缺損、左心耳LAA、瓣周漏、瘺管，

b）經導管二尖瓣MV介入：TEER（transcatheter edge-to-edge repair）、經導管二尖瓣置換術、經導管二尖瓣環成形術、腱索置換術，

c）經導管三尖瓣TV介入：TEER、經導管瓣環成形術、經導管原位和異位三尖瓣置換術，

d）經導管主動脈瓣介入：TAVR（transcatheter aortic valve replacement），

e）經導管肺動脈瓣介入：TPVR（transcatheter pulmonic valve replacement）、瓣膜成形術，

f）其他：腫瘤或血栓機械抽吸。

圖2 主要結構性心臟病的介入療法，及其是否適合TEE和ICE的專家推薦。GA，general anesthesia；CS，conscious sedation

圖3 現階段3D ICE技術一覽

有意思的是，專家們特地指出，盡管一些器械廠家創造了“4D”一詞（以時間作為第四維度），但超聲心動圖本質上即是對心臟結構的實時成像。因此，該寫作小組一致認為，將時間作為M模式或2D成像的一個“維度”似乎不合邏輯，“real-time 3D-ICE”是更準確的描述術語。（mkt同事們：假裝沒看見～）

3D-ICE指導結構性心臟介入治療的流程建議

房間隔穿刺

房間隔穿刺是左心經導管介入治療（如左心房或二尖瓣）中的關鍵步驟，需盡量減少并發癥的發生。通過將3D-ICE導管送入右心室，可獲得雙腔視圖，手動操作導管有助于了解穿刺針針頭在前/后位的帳篷征：“tenting”。雙平面成像的新技術，則使0度和45-60度的視圖同時展現成為了可能，方便同時評估上下平面和前后平面。

對二尖瓣介入治療，測量穿刺點房間隔的高度至關重要，這可通過多平面重建（Multiplanar reconstraction，MPR）或單個2D視圖完成。當在單個2D視圖下看到針頭tenting時，應順時針旋轉3D-ICE導管，直至可觀察到二尖瓣平面，從而測量穿刺高度。在撤出3D-ICE導管之前，應排除心包積液。然而，由于3D-ICE探頭的成像深度有限，左心室和右心室長軸視圖不足以排除心包積液，應操作導管對左心室短軸成像。撤出房間隔鞘后，還應評價醫源性房間隔缺損的分流方向和程度，以便進一步的處理。

圖4 二尖瓣介入治療測量房間隔穿刺高度。（E）左向右分流，及遠處的Watchman器械；（F）手術結束時，短軸切面觀察心包積液

左心耳封堵LAAO

根據SCAI/HRS的建議，LAAO術前應行CT或TEE檢查規劃介入治療，尤其是在后期術中僅使用3D-ICE的情況下。這里，雖也可從右房觀察到LAA，但建議將ICE導管推進到左房以獲得最佳視野。解剖標志物（例如，Coumadin/warfarin嵴（就是左上肺靜脈和左心耳之間那條嵴）和左上肺靜脈）的方向，可能因ICE導管的位置而變化，造成混淆；此時，脈沖多普勒可幫助確定LAA的位置。ICE常用三個LAA成像的視圖：左心房中部視圖、左上肺靜脈視圖和二尖瓣環上視圖，如下圖5。如此，雙平面成像下即可評估封堵器的整個周長。MPR或2D成像（單/雙平面）可在無需過度操控左房內ICE導管的情況下評估LAA；這些模式中的任一種，可評估器械到位、壓縮和封堵器周圍漏，并確保器械的釋放流程符合規范。在手術結束時，ICE評估房間隔也很容易；但此時仍然因為3D-ICE探頭的成像深度和視野非常有限，推薦使用TTE評估心包積液的情況。

圖4 3D-ICE在LAAO術中的應用（先很震驚，十多Fr的3D-ICE也能以導絲為標志直接捅過去啊～～后來發現需要先用球囊擴張-房間隔造口術）

圖5 3D-ICE在LAAO術中的圖例

三尖瓣介入治療

ICE的“Home view”是右心室RV的流入/流出視圖，當3D-ICE導管從下腔靜脈IVC送入右心房RA，并向三尖瓣環TV打彎時即可獲得。在“Home view”下行雙平面成像掃過TV，可識別瓣葉，從而鑒別反流射流、瓣葉長度和瓣葉連接處，如下圖5。對于體型較大的患者，其TV的正常尺寸可高達6.0cm2/m2，此時3D-ICE的空間和時間分辨率通常不足，無法對完整的三尖瓣瓣環和瓣葉解剖結構進行成像。是故，3D-ICE通常在三尖瓣介入治療中作為TEE的輔助。術中應始終留意ICE探頭長軸的方向，以優化成像晶體的數量，提升圖像質量；調彎（取決于不同器械的不同操控方式）來使ICE導管與三尖瓣解剖結構達到最佳對齊。

圖6 3D-ICE“Home view”下觀察三尖瓣不同位置的圖例

（一）三尖瓣TEER

三尖瓣TEER術中的超聲影像可能會受到夾子輸送系統的軸/桿、右心室導線或鄰近心臟結構（譬如人工左心瓣膜）對三尖瓣瓣葉的聲學陰影限制。此外，作為遠場瓣膜，時間和空間分辨率也會受到影響。鑒于這些困難，即使是專家，在ICE下確認瓣葉的夾持也可能具有挑戰。如果瓣葉夾持不足，會有脫落的風險。另一方面，3D-ICE作為TEE的重要補充工具，可在夾子釋放前評估和確認是否夾持充分和出現反流減少，從而降低相關并發癥的風險。

無論是使用TriClip還是PASCAL，操作流程都是相似的。患者在全麻下首先接受全面的TEE檢查，如果預估成像存在挑。戰，或術中遇到困難后，可補充使用3D-ICE。鑒于術中所需的寬視野，大部分前期步驟仍需TEE引導，3D-ICE顯示三尖瓣TEER的圖示如下圖7。

圖7 3D-ICE下三尖瓣TEER的步驟圖示，（G）和（H）顯示的是X-線下夾子開和關狀態下的影像；（I）最終MPR下判斷夾子位置和反流情況

（二）經導管三尖瓣瓣環成形術

使用Cardioband系統時，ICE導管在三尖瓣瓣環心房側需要逐步操作，從前向后順時針方向旋轉，并結合X-線透視和TEE。目前已發表了引導三尖瓣瓣環成形術的各類方法，但標準化的ICE操作和成像平面仍未系統化定義。專家們認為，“Probe-in-valve”技術是目前最有前途的方法，如下圖8。

圖8 3D-ICE觀察三尖瓣環，注意（A）它可以精確地顯示心內結構，且降低了其他器械和食道的陰影及影響；以及（B）“probe-in-valve”技術示意圖，通過調彎先后將ICE頭端，放置于三個瓣葉的連接處

3D-ICE可能可以簡化Cardioband介入治療，因其克服了2D-ICE成像的有限視野，如下圖9。

圖9 （A）-（C），第一次錨釋放，右前斜位透視可引導ICE導管到位；TEE有助于可視化TV瓣葉和放置ICE導管；3D-ICE可進一步提高清晰度以克服成像挑戰。（D）-（F）顯示三尖瓣環前部，和6度錨的釋放。（G）-（I）顯示三尖瓣環外側，以及11度錨的釋放，3D-MPR ICE可提高清晰度以幫助成功釋放。（L）-（N）顯示成形術后的圖像

（二）經導管三尖瓣置換術

與TEER或瓣環成形術相比，經導管三尖瓣置換術TTVR也可消除三尖瓣反流TR。因目前能施行這類介入的中心數量有限，3D-ICE指引下的TTVR僅有一些病例報道，如下圖10。

圖10 3D-ICE指引下逐步完成EVOQUE的TTVR，使用的是12.5Fr的AcuNav Volume導管

二尖瓣介入治療

食管就位于左心房頂部的后方，因此TEE可獲得最佳二尖瓣MV的成像效果，3D-ICE就很少用于二尖瓣介入治療。然而，在部分TEE可能不適合的情況下，譬如食管/胃疾病、脊柱疾病、大型食管裂孔疝、凝血病，3D-ICE可有效地指導二尖瓣介入治療。

圖11 二尖瓣介入治療的關鍵ICE視圖。（A）二尖瓣連合視圖，可對瓣膜進行側向/內側評估。（B）在（A）圖的基礎上雙平面成像顯示二尖瓣長軸視圖（ii）。（C）顯示二尖瓣的MPR，連合視圖（i）、長軸視圖（ii）、短軸視圖（iii）和3D視圖（iv）

（一）二尖瓣TEER

最近的報道證明了使用MitraClip系統，在3D-ICE下進行M-TEER的可行性，如下圖12。

圖12 二尖瓣TEER：房間隔穿刺和基線評估。（A）和（B）顯示了房間隔穿刺時的雙平面視圖，可見鞘管穿過房間隔以及預成型硬導絲的定位。（C）-（E）相應的X-線透視圖像，注意房間隔造口術（用球囊的那個）有助于3D-ICE導管進入左心房。（F）-（I）二尖瓣反流的基線評估

圖13 二尖瓣TEER：夾子釋放。（A）ICE導管位于TEER輸送系統（CDS）的上方，指向下方，以便在操作時可觀察到MV和CDS。（B）MitraClip的雙平面或MPR，可觀察到夾子定位。（C）顯示夾子垂直于MV的連接處，且推進到了LV。（D）夾子位于二尖瓣瓣葉下方所需位置的中心，并通過MPR指引夾住瓣葉。（E）最終評估

（二）經導管二尖瓣置換術

3D-ICE下行經導管二尖瓣瓣膜置換和瓣中瓣的早期經驗表明，其可行性和技術成功率與TEE相當。ICE可引導房間隔穿刺、房間隔造口、器械穿過二尖瓣環、瓣膜定位/釋放、高壓球囊后擴/瓣中瓣生物瓣膜斷裂，以及釋放后的功能評估。術后還可以評估需求并在適當的時候行房間隔封堵術。盡管如此，侵入性血流動力學檢查與經胸超聲心動圖結合使用更為可靠，高危患者應考慮結合使用。

盡管ICE在二尖瓣介入治療中具有優勢，但專家們目前不建議完全取代TEE。但是（這是個很重要的但是），二尖瓣瓣中瓣和選擇性環中瓣這類手術，則促進了3D-ICE的運用，特別是二尖瓣原有生物瓣上存在透視標志物，且左心室流出道阻塞風險最小的情況下。

圖14 ICE引導下的經導管二尖瓣瓣中瓣。（A）-（D）ICE引導下的房間隔穿刺、房間隔造口、器械穿過二尖瓣、瓣膜定位/釋放、高壓球囊預擴/后擴，以及術后的功能評估。（E）術后評估房間隔。（F）因ICE的遠場距離有限，在二尖瓣置換后應保留導絲便于引導ICE進入左心房。（G）使用NuVision成像技術顯示二尖瓣瓣膜

（三）瓣周漏

3D-ICE探頭的放置部位，取決于二尖瓣及主動脈瓣瓣周漏的位置。大多數情況下，3D-ICE導管可放于右心房、或右心室。對于二尖瓣側的瓣周漏，可能需要直接放在左心房內。對于主動脈前的瓣周漏，可能需要直接放在右室流出道RVOT內。3D-ICE引導的瓣周漏封堵成功率與TEE相似，并發癥罕見。

3D-ICE在先天性心臟病中的應用

2D-ICE最初就用于簡單的先天性心臟病，但因缺乏MPR、電子控制和實時3D成像，在復雜病例中的實用性有限，需要進一步研究來確定其對這些患者的療效。

圖15 3D-ICE引導下的先天性心臟病介入治療。（A）NuVision成像技術下的ASD封堵。（B）-（E）右室流出道RVOT、肺動脈瓣和主肺動脈的多平面成像

當前的挑戰與未來的方向

最后，專家們也寫到，3D-ICE的廣泛運用面臨著許多挑戰，包括一次性使用的導管成本和心超系統的軟件升級，這都會影響到資源有限的醫保系統。與TEE相比，陣列較少等限制會影響圖像質量（3D-ICE探頭中的矩形陣列，與3D-TEE探頭中的方形矩陣陣列不同，導致正交平面圖像不理想，3D的圖像和彩色多普勒評估的質量也非最佳。專家們認為，也許更大的ICE導管可克服這一限制）。盡管經驗豐富的中心研究顯示，對精心篩選后的患者使用3D-ICE可有效地完成復雜的結構性心臟介入治療，但隨著這一技術在經驗較少的中心和大范圍人群中的引入，這些有利的結果是否會保持仍有待觀察。

還有一個比較大的限制，仍需要更低的成像頻率和更深的穿透力，可使得ICE導管在右心對左心結構進行成像，從而減少額外的房間隔通道需求。另一方面，左心房中的ICE導管也會隨著其他鞘管/導管的操控而移動，妨礙成像質量。

此外，在培訓部分，專家們也指出，缺乏可靠的數據來評價使用ICE的能力所需的最小經驗手術數量，這也是當前一個重大挑戰。之前，2019年的ACC/AHA/ASE指南中建議，對III級結構性心臟的超聲心動圖能力，最低的ICE手術量為>=10例。

圖16 3D-ICE目前的挑戰和未來的方向

引用文獻：

1. Gilbert H.L. Tang, Syed Zaid, Rebecca T. Hahn, et al. Structural heart imaginig using 3-demensional intracardiac echocardiography: JACC Imaging position statement. JACC: Cardiovascular Imaging (2024), doi: https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2024.05.012.