很多上海市民對于2024年度“滬惠保”產品責任有哪些變化充滿好奇。

據了解，2024年度“滬惠保”依然保持129元/年不變，和往年一樣，聚集醫保目錄外保障，包含住院自費醫療、國內特藥、質子重離子醫療、海外特藥、CAR-T治療五大保障，累計保額310萬。

產品做了三大升級：第一，擴展住院自費治療費用；第二，免賠額優化最低至1萬元；第三，增加國內外特藥種類。

值得一提的是，“滬惠保”責任一連年升級，2024年基礎起付線已經由首年的2萬逐步下調到1.2萬，連續三年投保且無理賠參保人免賠額最低將至1萬元，在保障自費藥品、耗材、檢查檢驗基礎上，將治療費納入保障范圍，進一步降低自費醫療費用負擔。

除了保障責任一，保障責任二、四、五涵蓋海內外特藥、CAR-T前沿療法，也是連年升級，2024年責任二國內特藥由原來36種擴增至41種、責任四海外特藥由原來15種擴增至28種、責任五CAR-T治療藥品由原來2個擴至3個。

很多市民就問了：“為什么滬惠保只賠付自費醫療費用呢？”

據了解，國際排名前20位的藥械企業當中，絕大多數都將中國區的研發或者生產總部設在上海，上海作為生物醫藥產業創新醫療高地，很多創新藥械、創新技術都會在上海先行先試，比如質子重離子、CAR-T治療技術等，但往往很多創新藥械價高且需要自費，故為了讓更多的人能用得起、享受得到前沿醫療，“滬惠保”主要聚焦“自費”醫療責任，重點滿足上海市民對于自費創新醫療的需求。

以產品保障責任一“特定住院自費醫療費用保險金”為例，保障范圍為住院期間發生的經上海基本醫療保險結算的票據中自費醫療費用中的特定藥品費、手術材料費、檢查檢驗費和特定治療費，不包括基本醫療保險個人自負和分類自負部分的醫療費用。

有市民反饋醫保發票上的那些專業名詞，很多人都分不清楚，像是什么自負、自費，常常是會混淆，記者也是請教了專業人士，以下面參保人A先生的發票為例：

2023年9月，根據參保人A先生住院28天，期間共發生醫療總費用24.96萬元，其中醫保目錄內部分共計7.36萬元（其中上海基本醫療保險統籌支付金額6.2萬元，個人自付部分1.16萬元），其余17.6萬元屬于個人“自費”費用，而這部分“自費”費用內的藥品費、手術材料費、檢查檢驗費和治療費屬于2024年度“滬惠保”保障范圍。

A先生遞交理賠申請，經“滬惠保”受理核算，自費藥品2230元，手術耗材費用16.9萬元，符合保障范圍的費用共計17.12萬元，扣除免賠額1.6萬元后按70%進行理賠，最終獲賠金額10.86萬元！后面2023年“滬惠保”理賠方案升級后，又增賠了2800元，合計賠付11.14萬元！

從上述案例可以看到，A先生的近25萬元的醫療發票費用中，從醫保政策上簡單分為三個部分，一是醫保目錄內統籌基金支付6.2萬元，也就是國家幫你擔了，無需你額外支付，二是醫保目錄內個人自付1.16萬元，要你自己掏錢（如果是城鎮職工，可以通過醫保個人賬戶支付），三是醫保目錄外個人自費17.6萬元，也要你自己掏錢（不可以通過醫保個人賬戶支付），這部分屬于“滬惠保”保障范圍，A先生獲賠超11萬元。

很多業內專業人士都關心，做了這么大幅的升級，“滬惠保”的可持續性怎么樣。

事實上，“滬惠保”是在深化醫保大數據應用的基礎上，通過嚴密的精算體系，按照兼顧普惠性和持續性的原則進行的精準定價。比如將免賠額從首年2萬降到今年最低1萬元背后，是共保體通過提前3個月與醫保局溝通，入駐醫保中心，在數據安全的前提下，經過多輪測算形成的產品方案，大幅提升惠及面超80%，讓更多百姓賠得到又能保證產品的可持續性。

特別是真對特藥的升級，我們采訪了“滬惠保”官方，才知道這是“滬惠保”的用心所在。根據上海市衛生健康委最新公布數據，2020年上海新發癌癥病例8.5萬例，發病率為576/10萬，發病前三位的癌癥依次是肺癌、大腸癌和甲狀腺癌。目前國內上市的惡性腫瘤創新藥至少有一半高價藥未納入醫保，“滬惠保”國內外特藥保障則持續聚焦高發癌種高價自費新藥、進口藥及特效藥，讓老百姓不再“談癌色變”。同時每年“滬惠保”藥品清單還會根據藥品納入醫保目錄情況進行動態調整，保質又保量。

值得一提的是，“滬惠保”今年還貼心升級了健康權益，購買滬惠保后可以享受線上線下9折買藥的優惠，不出險也能受益！

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