顱內(nèi)動(dòng)脈瘤—定義

• 可定義為動(dòng)脈壁上的脆弱部分向外膨出/擴(kuò)張而形成的薄壁球狀物

• 最常見于動(dòng)脈分叉，尤其是大腦動(dòng)脈環(huán)（囊狀或漿果狀動(dòng)脈瘤，它們是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因）

• 能通過以下兩種方式導(dǎo)致神經(jīng)損傷:

1. 壓迫神經(jīng)組織

2. 破裂和出血

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤現(xiàn)狀

1.流行率：

• 2% 人群 (7.8%上海)

2.動(dòng)脈瘤破裂：

• 年破裂率約為6/10萬(wàn)人群

• 其中超過30%的患者在破裂發(fā)生的24個(gè)月內(nèi)死亡

• 另有25-30%未治療的病人在4周內(nèi)死亡

3.女性的危險(xiǎn)性高于男性

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤—疾病表現(xiàn)

• 是導(dǎo)致出血性卒中的主要原因

• 通常無(wú)癥狀

• 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（壓力效應(yīng)）

• 蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）

• 伴隨血管痙攣

• 再次出血

不同部位動(dòng)脈瘤的流行率

估計(jì)的流行率：

• ICA 20-30%

• MCA 20-30%

• ACA, Acom 10-20%

• Pcom 2-15%

• 基底動(dòng)脈尖 5%

• 脊椎基底動(dòng)脈 5-10%

尺寸

瘤囊大小：

• 小：直徑<10 mm (78 %)

• 大：直徑為10 到 20 mm (20 %)

• 巨大：直徑>20 mm (2 %)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤——診斷

SAH：

• 頭顱CT為首選診斷技術(shù)

• 腰穿是很敏感的檢查方法，但目前已不常用

• DSA是診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”

• 首先檢查高度懷疑的血管，以防病情變化

體檢：

• 建議45歲以上或有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤家族史行頭顱CTA或MRA檢查

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤—風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療方式

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)方案

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)方案的選擇

總體來(lái)說(shuō)，開刀和介入兩種治療方法，對(duì)于動(dòng)脈瘤都是非常有效的，選擇何種方法，取決于醫(yī)生和病人最終商討的結(jié)果。如果動(dòng)脈瘤非常大，并且手術(shù)開刀風(fēng)險(xiǎn)非常高，建議做介入治療。如果動(dòng)脈瘤介入治療風(fēng)險(xiǎn)非常高，血管條件非常差，可能需考慮使用開刀治療的方式。兩種方法并發(fā)癥和治愈率基本接近，主要還是取決于患者的病情。

總體趨勢(shì)：簡(jiǎn)單、安全與療效的最大化！

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療趨勢(shì)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療發(fā)展歷程

動(dòng)脈瘤神經(jīng)介入的萌芽

1962, Rothenberg等在研究球囊造影導(dǎo)管時(shí)，在動(dòng)物模型中證實(shí)聚酯纖維纏繞橡膠球囊固定在4F導(dǎo)管上，可以在血管內(nèi)定點(diǎn)充盈封閉血管，被認(rèn)為是基于導(dǎo)管技術(shù)的現(xiàn)代顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療的萌芽。

1964年球囊導(dǎo)管臨時(shí)阻斷動(dòng)脈瘤

1973年可脫球囊機(jī)械封堵動(dòng)脈瘤

1970~1990年：球囊機(jī)械封堵時(shí)代

為避免球囊泄露，Debrun和DiTullio分別對(duì)可脫球囊進(jìn)行了改良，發(fā)明了單向閥門球囊。Higashida和Moret團(tuán)隊(duì)則采用可固化的液體栓塞材料充盈球囊。但是可脫球囊栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥一直居高不下，包括治療早期和晚期出血、動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)等問題。

2000年，Neurosurgery 發(fā)表文章給予Serbinenko教授極高的評(píng)價(jià)，稱贊他是現(xiàn)代神經(jīng)外科血管內(nèi)治療技術(shù)的奠基人。

游離彈簧圈栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤

1985年Braun首次報(bào)道了游離彈簧圈栓塞頸內(nèi)動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤。和Werner借鑒電凝治療主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤類似，彈簧圈用于栓塞主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤已近百年。游離彈簧圈用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞取得一些成功的病例，但是游離彈簧圈填塞的不可控性，難以避免誤栓載瘤動(dòng)脈和遠(yuǎn)端血管。

可解脫彈簧圈栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤

1981年，Guglielmi和同事們?cè)谏窠?jīng)外科研究所的實(shí)驗(yàn)室里，進(jìn)行了一次非常重要的動(dòng)物體內(nèi)實(shí)驗(yàn)。在10只兔子動(dòng)脈瘤模型中，對(duì)0.2mm的不銹鋼導(dǎo)絲通入10mA的正電流，10分鐘后“電血栓”漸成。由于血栓過小，栓塞實(shí)驗(yàn)宣告失敗，但造影顯示瘤內(nèi)出現(xiàn)了一段“鼠尾”（Rat Tail）樣腐蝕，意義非凡。這是由插入動(dòng)脈瘤內(nèi)的不銹鋼電極經(jīng)電流的不斷腐蝕形成，也是可脫性彈簧圈的基本原理。

可解脫彈簧圈栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的春天

1990年3月6號(hào)，有個(gè)創(chuàng)傷性頸動(dòng)脈海綿竇瘺的病人，動(dòng)脈和靜脈入路可脫性球囊填塞都失敗了。于是 Fernando Vinuela，Jacques Dion 和 Gary Duckwiler 在絕望中使用了可脫性彈簧圈。Guglielmi 送了二個(gè)可脫性彈簧圈到手術(shù)室，一個(gè)40厘米，一個(gè)15厘米。結(jié)果可脫性彈簧圈脫落后好像什么都沒有發(fā)生，瘺仍在。于是手術(shù)終止，決定明天重來(lái)。誰(shuí)知道術(shù)后造影發(fā)現(xiàn)瘺消失了

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療快速發(fā)展

近30年，特別是2002年ISAT結(jié)果發(fā)表之后，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療進(jìn)入快速發(fā)展期。為提高彈簧圈栓塞的安全性、精準(zhǔn)性和致密栓塞率，不同微導(dǎo)管和彈簧圈的設(shè)計(jì)既有標(biāo)準(zhǔn)化，又各有特色，生物修飾圈的出現(xiàn)更豐富了彈簧圈的設(shè)計(jì)理念。針對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤，球囊輔助技術(shù)和支架輔助技術(shù)的出現(xiàn)，促進(jìn)了顱內(nèi)球囊和支架的快速發(fā)展。在動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療的長(zhǎng)期隨訪中，人們認(rèn)識(shí)到降低血流動(dòng)力學(xué)沖擊、促進(jìn)血栓形成和內(nèi)皮修復(fù)在動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療中的核心作用，血流導(dǎo)向裝置和瘤內(nèi)擾瘤裝置進(jìn)而面世。

ISAT研究結(jié)果的發(fā)表

1997 Jaque Moret球囊輔助栓塞動(dòng)脈瘤

Moret教授將球囊輔助技術(shù)發(fā)展到極致，形成非高順應(yīng)性球囊保護(hù)側(cè)壁動(dòng)脈瘤載瘤動(dòng)脈、高順應(yīng)性球囊保護(hù)分支血管、多球囊輔助栓塞分叉寬頸動(dòng)脈等技術(shù)。球囊輔助技術(shù)的發(fā)展和成熟促進(jìn)了顱內(nèi)球囊的面世，目前臨床上有單腔球囊HyperForm、雙腔球囊Scepter。

1997 Higashida 支架輔助栓塞動(dòng)脈瘤

支架輔助動(dòng)脈瘤栓塞的作用可以分為支架重塑載瘤動(dòng)脈、保護(hù)分支血管、穩(wěn)定微導(dǎo)管和血流動(dòng)力學(xué)導(dǎo)向，后者會(huì)單獨(dú)詳細(xì)論述。支架輔助動(dòng)脈栓塞的技術(shù)可以簡(jiǎn)單分為：“Coil-through” 技術(shù)、“The Jailing”技術(shù)、多支架技術(shù)。“Coil-through“技術(shù)擴(kuò)展出冰激凌技術(shù)；“The Jailing”技術(shù)包括支架全釋放、半釋放、后釋放、壓簧和燈籠技術(shù)、支架擺尾技巧等；多支架技術(shù)包括套疊支架、橋接支架、T形支架、X形支架和Y形支架，后者又包括并聯(lián)的Y形支架和穿網(wǎng)眼的Y形支架。

支架輔助技術(shù)的發(fā)展和完善促進(jìn)了顱內(nèi)支架的快速發(fā)展。目前支架從釋放方式可以分為球擴(kuò)支架和自膨式支架，球擴(kuò)支架不適合顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的支架輔助栓塞。自膨式支架可以大體上分為開環(huán)支架和閉環(huán)支架。支架材質(zhì)和網(wǎng)眼決定支架的徑向支撐力、輸送性能和自膨能力。支架網(wǎng)眼的大小、金屬覆蓋率、制作工藝和網(wǎng)眼形狀決定了血流導(dǎo)向和血管內(nèi)皮修復(fù)能力。

第一代顱內(nèi)支架Neuroform是激光雕刻開環(huán)設(shè)計(jì)，2002年獲得人道主義器械豁免權(quán)（HDE）而上市。第二代支架包括Enterprise和Solitaire，兩者都采用閉環(huán)設(shè)計(jì)，支架可以回收和重新定位再釋放。2007年Enterprise獲得FDA 的HDE認(rèn)證用于寬頸動(dòng)脈瘤輔助栓塞，二代Enterprise在貼壁性能上做了改良。第三代支架包括LIVS、Neuroform Atlas和Leo等支架，更重視支架的貼壁性，和血流動(dòng)力學(xué)導(dǎo)向。

抗血小板的爭(zhēng)議

有人嘗試使用可以完全回收的Solitaire支架輔助動(dòng)脈瘤栓塞，在致密栓塞后再回收支架，避免長(zhǎng)期口服抗血小板藥物。Comaneci和Cascade屬于臨時(shí)支架輔助器械，不能釋放。其設(shè)計(jì)理念是在瘤頸局部膨隆以保護(hù)分支血管。Barrel支架呈中間粗的筒形設(shè)計(jì)，激光雕刻，是可完全釋放再回收的自膨式支架。支架為雙螺旋結(jié)構(gòu)，以增加分叉寬頸動(dòng)脈瘤瘤頸處的金屬覆蓋率，實(shí)現(xiàn)單支架保護(hù)分叉部位多個(gè)分支的理念。

瘤頸處的橋連器械則是對(duì)血管內(nèi)治療分叉寬頸動(dòng)脈瘤的另一種嘗試。pCONus、pCANvas和RulserRider是對(duì)冰激凌技術(shù)的發(fā)展，封堵瘤頸保護(hù)分支血管，輔助彈簧圈栓塞。

eCLIPs的設(shè)計(jì)非常新穎，通過葉片狀的設(shè)計(jì)，在釋放過程中實(shí)現(xiàn)支架尾端的擺尾，實(shí)現(xiàn)平行釋放以保護(hù)分支血管。

覆膜支架通過腔內(nèi)隔絕技術(shù)重建血管，其適應(yīng)范圍窄，但是對(duì)于血泡樣動(dòng)脈瘤，假性動(dòng)脈瘤、椎動(dòng)脈血栓性動(dòng)脈瘤具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。Willis覆膜支架是李明華教授設(shè)計(jì)，全球唯一一款神經(jīng)介入的覆膜支架。

電凝技術(shù)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的電凝技術(shù)最早始于1941年。Guido Guglielmi在最早的GDC文章中，也認(rèn)為血栓形成是彈簧圈填塞和電凝的雙重效果。2016年，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院李佑祥團(tuán)隊(duì)發(fā)表電凝治療顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤的臨床研究結(jié)果，治療效果滿意。多年以后，電凝技術(shù)在現(xiàn)代顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療中仍占據(jù)一定位置。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療理念的完善

1、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療：電凝誘導(dǎo)血栓、機(jī)械封堵（球囊、彈簧圈）

2、瘤頸復(fù)發(fā)：填塞均勻（復(fù)雜彈簧圈和液體栓塞材料）、填塞密度、瘤頸封堵

3、擴(kuò)大適應(yīng)癥：球囊輔助和支架輔助

5、內(nèi)皮修復(fù)：支架的腳手架作用

5、血流導(dǎo)向：側(cè)壁動(dòng)脈瘤和分叉部位動(dòng)脈瘤（改變的血管走行、血流導(dǎo)向裝置）

6、腔內(nèi)隔絕：覆膜支架

治療理念的轉(zhuǎn)化

在動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療的長(zhǎng)期隨訪中，人們認(rèn)識(shí)到支架降低動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率的機(jī)制是降低血流動(dòng)力學(xué)沖擊、促進(jìn)血栓形成和內(nèi)皮修復(fù)，提出血流動(dòng)力學(xué)導(dǎo)向的理念，血流導(dǎo)向裝置進(jìn)而面世。腳手架和血流導(dǎo)向是支架輔助修復(fù)的2個(gè)方面。

市面八款FD

市面八款FD特點(diǎn)

F 61y

AI規(guī)劃：4.0x13，選擇Lattice4.1x15

AI：Lattice4.1x15

半年DSA復(fù)查

分叉部位血流導(dǎo)向的實(shí)踐

Contour神經(jīng)血管系統(tǒng)，是自膨式瘤內(nèi)擾流裝置。和WEB不同，其只針對(duì)瘤頸，有4個(gè)型號(hào)，適用于2~8.5mm的動(dòng)脈瘤。

國(guó)內(nèi)首例支架輔助WEB

• 動(dòng)脈瘤形態(tài)不規(guī)則，WEB選擇？

• 上方子瘤？

• 下方子瘤？

• 上干保護(hù)？

WEB方案

預(yù)置微導(dǎo)管

備：上方子瘤填塞、下方子瘤填塞、上干支架

4個(gè)月復(fù)查，停單抗

發(fā)病時(shí)頭顱CT

國(guó)內(nèi)首例遠(yuǎn)端側(cè)壁動(dòng)脈瘤WEB

微導(dǎo)絲支撐和保護(hù)下WEB釋放、按摩

8個(gè)月復(fù)查

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療未來(lái)

ISAT研究結(jié)果發(fā)表后的20年，血管內(nèi)治療技術(shù)已經(jīng)成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療的首選。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤神經(jīng)介入技術(shù)未來(lái)發(fā)展，主要集中在精準(zhǔn)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)、制定安全的治療策略、預(yù)測(cè)神經(jīng)介入治療效果、減少放射暴露。

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