公立醫院的進口藥難開，已經成為醫藥行業毫不諱言的事實。

在一位業內人士眼中，前陣子“進口阿奇霉素事件”不過是一次集中性的關注，過去幾年集采的影響終于從藥企、醫院滲透到了患者端。

當集采“螺絲擰緊”，一些進口藥的身影從公立醫院里漸漸淡去，公立醫院用集采藥是性價比最高的選擇。在大部分地區，公立醫院集采產品的用量基本達到90%以上甚至100%。

一家醫生集團創始人解釋，所謂公立醫院進口藥難開，主要指的是同品種有國產仿制藥且已經納入集采的進口藥，而非自費藥或尚無替代的原研藥。

但總有人有對進口藥和原研藥的需求。

當公立醫院“?；尽钡内厔萦l明朗，醫療圈內，院外市場開始顯出一絲的生機——尤其商保公司，以及一批小有野心的民營醫院，開始執著地為“另一種選擇”尋找出路。

他們已經不再糾結于“公立醫院為什么開不出進口藥”這單一的問題，而是追問“哪里能買到進口藥？我能否做出這塊市場？”

讓醫保的歸醫保，商保的歸商保，自費的歸自費——正在成為多方尋找的解法。

不過這部分被從公立醫院“擠出”的市場需求，能轉化成一門長久的、真正的生意嗎？

把吃進口藥的權益，寫在保單上

資深保險經紀人張麗（化名）發現，從今年開始，購買商業健康險的客戶里，對外購藥的需求明顯增強了。

當一些患者在公立醫院里開不出原研藥時，外購藥成了大家所關注的Plan B?！艾F在很多客戶咨詢的第一個問題就是‘這個保險產品含不含外購藥？拿著處方去院外藥房買藥，能不能報銷？’”張麗說，“保司的理賠工作人員也有直觀的感受，遞交上來的外購藥理賠越來越多了。”

張麗還注意到，隨著醫保支付方式改革和集采深入開展，外購藥的保險責任越來越成為商業中端醫療險、乃至于百萬醫療險的重要責任。“這兩年有非常明顯的變化，以前是一個增值亮點責任，現在是基礎的重要責任。”

敏感的保司察覺到了市場的需求，開始更新或推出含有“外購藥責任”的保險產品。

比如，2024年，在最新一版《眾安在線財產保險股份有限公司個人醫療保險條款（互聯網2024版D款）》中，眾安保險的老牌百萬醫療險“尊享e生”就做了升級。不僅定位上更新為中高端醫療險，還首次將“外購藥品及外購醫療器械費用醫療保險金”以可選責任的形式，明確寫入了保險條款。更新后的“尊享e生”有4款保險產品可供選擇，不僅外購藥的清單不做限制，而且對外購藥的保額從1萬元~300萬元不等。

增添了“外購藥責任”的保險產品，眾安保險并非獨一家。“外購藥責任”甚至成了當下商業健康險尋找新增量的把手。

上一次商業健康險風靡一時，是“百萬醫療險”打開了國人對商保的認知。數年過去，百萬醫療險可挖掘的市場已幾乎見底，而且在醫?？刭M和DRG/DIP改革下，百萬醫療險也飽受“雞肋”爭議，很多投保人感覺用處不大。

處在這種青黃不接的焦慮之中，公眾對“外購藥責任”的期待給商業保險帶來了新的機會。

在眾托幫聯合創始人兼總經理龍格看來，“這幾年商業健康險競爭發展到現在，基礎的產品都挖掘得差不多了?，F在出現了外購進口藥需求這么一個新‘痛點’，各家保司都非常重視。”

保司還有另一層的觀察和興奮——公立醫院很難開到進口藥，一些有需求的患者前往基本醫保體系之外，即公立醫院國際部、特需部以及非醫保定點私立醫院的腳步將愈發頻繁。這也會給其他商保產品帶來銷售增量。

身為一名保險業資深從業者，龍格坦言，自己就每月多花了大約7元商保保費，買了一份附加特定疾病特需醫療保險金責任的百萬醫療險，“要是遇上這些比較復雜的疾病，就可以去公立醫院特需部或者國際部，獲得更好的藥物和治療?！?/p>

因此，從2023年起，一些保司把原本就包含國際部、特需責任的中端醫療險，開始進行附加增值服務的升級。到目前，還有一些保司的產品正在籌備上市中。

張麗介紹，“有一些保險公司會跟多點執業的公立醫院醫生簽約，客戶可以選擇在簽約醫生出診的私立醫院就診，從而獲得更多的藥品和醫療器械的選擇。”

醫保的歸醫保，商保的歸商?！斶@種演變正逐漸成為趨勢時，業界開始重拾對市場的想象和信心。

即使外購藥并非稀奇事。除了集采的一定影響，對于腫瘤患者來說，由于有很多腫瘤藥物價格昂貴，屬于非醫保用藥，或者是納入醫保目錄但進院難的品種，這類患者時常需要憑醫生處方，在院外自行購買所需藥品。2019年，騰訊微保也很早就聯合泰康在線、鎂信健康推出《藥神保·抗癌特藥保障計劃》后，特藥保險責任逐漸成為商業醫療險的標配。

但當下，這種需求進一步擴大。南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來向《健聞咨詢》表示，目前，已經行至多層次醫療保障體系分流的時間點?！盎踞t保?；镜内厔菀呀浄浅Ｃ鞔_，只做普惠大眾的醫療保障，若要體現待遇、藥品或者服務的差異，靠的是構建多層次醫療保障體系?！?/p>

一位資深醫院管理人士感慨，再過幾年，在公立醫院就醫的區別可能將不在于特需與非特需，而在于支付方式是用醫保還是用商保。他認為，未來極大概率出現的局面是，“走商保報銷，能選擇進口藥、原研藥；如果是醫保身份，用一些性價比高的、國產的、集采的藥?！?/p>

想吃進口藥的病人，涌進民營醫院

作為提供醫療服務的供給方之一，民營醫院也發現了進口藥“需求和獲取”之間的隱形矛盾。

甚至，民營醫院的從業者發現，去他們那里找進口藥的人也變多了。

在上海，有購買力的患者對進口藥的需求旺盛。李鑫（化名）是一家民營醫療集團的運營高管，他聽臨床醫生陸續反饋，從2023年下半年起，集團旗下的多家腫瘤?？漆t院里，有越來越多的患者詢問“是否有某某原研藥”。

既不受集采政策約束，也不受醫?？刭M限制，李鑫直呼，民營醫院，尤其是非醫保定點的民營醫院在這一塊“太有優勢了”。

李鑫還說，進口器械與進口藥面臨的情況甚至是類似的。

以心臟搭橋手術為例，在一部分公立醫院，受價格因素影響，即便美敦力、雅培等進口品牌冠脈支架系統進了集采，醫院也更偏向采購國產品牌。而一些非醫保定點的社會辦醫療機構，直接打出“進口支架”的招牌，吸引對耗材品牌有一定要求的患者前往手術。

一位民營醫院院長總結了經驗，“國談和集采的藥品，在公立醫院全部要求零差價。民營醫院一加價，價格就高了，跟公立醫院比毫無競爭力。但如果能把非集采藥品的銷售額占比提高，是可以實現利潤增長的?！?/p>

集采降價壓力下，緊緊抓住進口藥這根“稻草”，跟公立醫院打“差異化”戰略——正在慢慢成為不少民營醫院院長心中的“小算盤”。

今年上半年，山西一家民營醫院的院長，找到了當地的另一家民營醫院，試圖抱團，做“非集采藥的聯盟集采”。他的計劃是，“我們兩家醫院可以聯合起來，甚至可以成立一家醫藥公司，一起做非集采藥品的采購?！?/p>

這樣的做法幾年前也有過先例。

2022年下半年，江浙地區出現了一個以骨科醫院為主的行業聯盟，進行資源的共享互通。該聯盟一家民營醫院院長介紹，“聯盟目前發展了49家醫院，聯盟內部已經成立了一個醫藥集團，實現集團內部藥品管理的統一互通，把我們整個一攬子的藥放到聯盟里去。同時，也做自費藥的擴容，不斷在聯盟中加入更能跟公立醫院錯開競爭的藥品?！?/p>

再往前追溯，在腫瘤?？祁I域，集采開始不久的2018年左右，一批民營醫院從業人士意識到集采的“靈魂砍價”、藥品零差價等政策，將給腫瘤新特藥進院造成不小的壓力。在當時，嗅覺靈敏的民營醫院就察覺到了機會。

幾乎與第一批國采同期，兩大重磅進口PD-1藥品BMS的O藥、默沙東的K藥于2018年先后在中國上市，正式進入中國市場。彼時，在一座一線城市，原研的O藥和K藥并未進入公立醫院，其注射多發生在公立醫院附近的民營腫瘤?？漆t院，業內稱其為“院邊注射”。

2019年起，原研藥的院邊注射開始放量。即便是疫情影響，到了2021年，很多地方大的腫瘤醫院邊上，院邊注射的模式非常普遍，競爭已經很激烈了。

時至今日，當進口藥逐漸在公立醫院中隱身時，創新藥械選擇布局院外市場的勢頭，已悄然從腫瘤藥擴散到了其他病種。

一家高端私立醫院資深高管劉洋（化名）透露，目前創新藥企最迫切的是，為自家沒有進入集采的標外產品，尋找新的銷售通路。

中高端私立醫院，正在吃下這塊“原研藥、進口藥銷售”的蛋糕。

劉洋指出，例如諾華制藥2023年在中國上市了一款新型降脂針（英克司蘭鈉注射液），注射一針的價格在9000元左右，“從市場份額來看，目前這款新藥在國際醫院或中高端私立醫療機構的處方量，已經接近了全國市場的一半，另外一半則是走公立醫院的國際部和特需部開出的DTP藥房處方。”

為了能接得住高端醫療需求，這些私立醫院正在加快業務轉型的步伐。

據劉洋進一步了解，外科、腫瘤這兩塊業務的收入在民營醫療中的占比正在越來越高。尤其在和睦家、嘉會這樣的頭部私立醫療機構中，兩者相加基本能占到50%以上的收入。

新生意也艱難

當標內、標外產品的待遇和流向日漸分化，商保和民營醫院為進口藥提供的“另一種選擇”時，業內人士亦步亦趨，也正觸碰著其中的坎坷。

龍格直言，目前我國商業健康險的總體規模依然較小，近年增速較緩，整體來看，“外購藥責任”能帶來的銷售增量，影響力還是十分有限的。

截至2023年，我國商業健康險市場保費規模超過9000億元，中高端醫療險的市場規模不足百億元。根據泰康長壽時代研究院數據，高端醫療險的保費規模大約在60億元，中端醫療險的保費規模初步預估甚至不超過50億元。

“現階段來講，不論是一部分百萬醫療險加入不限清單的‘外購藥責任’，升級為中端醫療險，還是傳統意義上的中端醫療險提供更多的附加責任或增值服務，能撬動的中端醫療險增長十分有限?！饼埜癖硎尽?/p>

多位商業健康險業內人士和保司也在擔心，“外購藥責任”本身也存在一定風險。

一位頭部保司的健康險相關負責人王凱（化名）指出，外購藥責任需要醫院和商保公司之間建立互信的關系?！氨Ｋ镜孟嘈裴t院不會胡來，否則是不敢授信的。假如說，醫院發現商?？梢詧箐N，出現編造甚至偽造病歷的情況，商保公司在監管、處理這種騙保行為時是處于弱勢的?！?/p>

龍格更直接地指出，“例如一些回流藥的問題，基本醫保去做風險控制都很困難，商保豈不是難上加難？”

9月11日，國務院發布《關于加強監管防范風險推動保險業高質量發展的若干意見》，提出要豐富商業醫療保險產品形式，推動就醫費用快速結算。龍格解讀稱，“目前比較緊要的是把醫保的數據和商保的數據打通，實現同步結算。預期在未來3～5年，商保和醫院直接對接的量大幅提升?，F在太少，商保一年能在全國公立醫院直接報銷的量僅有幾個億的規模?！?/p>

而在高端私立醫院，商保的影響力存在，但目前還比較有限。

劉洋觀察到，近年私立醫療出現一定程度的增長，但增量主要來自自費患者，反而商?；颊叩目偭孔兓淮?。

他指出，“頭部私立醫療機構的自費比例持續增長，自費比例基本保持在50%以上，有的醫療機構自費比例能夠達到70%的水平?！?/p>

此外，民營醫院靠“打開進口藥”迎接新客戶的想象，也可能遭遇現實的骨感沖擊。

一個關鍵問題是，人們對民營醫院提供醫療服務水平的信任度仍待提高。在王凱看來，提供醫療服務的主體是醫生，民營醫院與其把精力投入在藥品上，不如多下點功夫去找好醫生，提升自己的口碑，“相比于賺進口藥的錢，民營醫院的口碑上去了，醫生的水平能力上去了，能給醫院撬動的收益會更大?！?/p>

歷史已經走到分流的岔路口，當進口藥的身影從公立醫院普通部“出走”，四散流向院外藥房、國際部和特需部、民營醫院以及線上零售平臺，利益正在重新分配，支付方式隨之變革，最終誰能從中淘到第一桶金？答案還待時間檢驗。

文 / 何京蔚

編輯 / 李 琳