11月28日，2024年醫(yī)保目錄現(xiàn)場談判（下稱“國談”）的結(jié)果出爐，一類創(chuàng)新藥成為2024年國談的絕對主角。

昨日新版醫(yī)保藥品目錄公布，在新聞發(fā)布會上，國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長黃心宇特別強調(diào)，今年國談的重點是大力支持一類創(chuàng)新藥，醫(yī)保目錄調(diào)整也以新藥為主。“新增的91種藥品中，有90種都是5年內(nèi)新上市品種，其中38種是‘全球新’的創(chuàng)新藥，無論是新藥的比例，還是絕對數(shù)量，都創(chuàng)下了歷年國談新高。”

具體來看，今年“國談”共新增91種藥品，其中腫瘤用藥26個（含4個罕見病）、糖尿病等慢性病用藥15個（含2個罕見病）、罕見病用藥13個、抗感染用藥7個、中成藥11個、精神病用藥4個，以及其他領(lǐng)域用藥21個。

在談判前，多位專家就曾預(yù)測今年談判桌上炙手可熱的ADC藥物、雙抗類藥物或?qū)M載而歸，如今看來成績喜人——

ADC藥物中，最受矚目的“ADC神藥”阿斯利康的德曲妥珠單抗、羅氏制藥的維泊妥珠單抗順利進入醫(yī)保目錄；

雙抗領(lǐng)域中，康方生物的兩款2024年度“明星藥”——卡度尼利單抗、依沃西單抗，也在首次談判中就成功納入醫(yī)保。在談判前，多位藥企人士就向《健聞咨詢》提及，這兩款抗癌藥是今年的圈內(nèi)熱門。康方生物也憑借良好的市場口碑，對國談態(tài)度相當(dāng)積極。今年6月，康方生物就曾遞交上一份誠意——將卡度尼利單抗的單價從13220元/125mg/瓶，降至6166元/125mg/瓶，降幅達(dá)53.4%。如今看來，付出已皆得所愿。

在持續(xù)被公眾關(guān)注的罕見病領(lǐng)域，今年延續(xù)了重點支持罕見病用藥的風(fēng)格。在新增藥品中，罕見病用藥13個，占比達(dá)14%。

兒童用藥反而在今年國談中略顯“低調(diào)”。2021、2022年的國談中，新增的兒童用藥數(shù)量一度從個位數(shù)飆升至34個、22個，是兒童用藥進醫(yī)保的“大年”。在這之后，兒童用藥在2023年國談中新談進9個，今年的新增數(shù)量并未明確公示。

此外值得關(guān)注的是，今年國談發(fā)布會上特別提到，為保障醫(yī)保資金安全，讓醫(yī)保基金“好鋼用在刀刃上”，7年國談共有438個藥品調(diào)出了國家醫(yī)保藥品目錄。今年國談共調(diào)出了43個藥品，是近5年調(diào)出醫(yī)保目錄力度最大的一次。在2021年、2022年、2023年分別調(diào)出藥品的數(shù)量是11個、3個、1個。

今年43個被調(diào)出目錄的藥品，大部分是臨床被替代的藥品。

一位接近醫(yī)保的人士對《健聞咨詢》透露了其中2款被調(diào)出藥品，“其中一款藥是供應(yīng)保障的原因，進入目錄之后，藥品就未供應(yīng)過；另外一款藥是續(xù)約談判的藥品，因價格因素最終沒有成功。”

開坦尼用兩年從惠民保進入醫(yī)保，大熱門ADC藥物“兩進兩出”

黃心宇在發(fā)布會上表示，今年國談國家醫(yī)保局的重點支持對象是包括一類化藥、一類治療用生物制品、一類和三類中成藥在內(nèi)的“全球新”的創(chuàng)新藥。

他特別提及了兩款“明星”談判藥品——康方生物的卡度尼利單抗（商品名：開坦尼）和迪哲醫(yī)藥的舒沃替尼，“在此輪國談中，首個晚期宮頸癌的雙靶點免疫治療藥物、首個治療EGFR 20號外顯子插入突變的晚期肺癌靶向藥，都順利納入了今年的醫(yī)保目錄范圍，這反映出我國醫(yī)藥創(chuàng)新水平的持續(xù)發(fā)展和進步。”

“首個”二字引人注目。上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林也強調(diào)，今年關(guān)注度較高的新藥有一個共同特點：“創(chuàng)新程度高，能夠滿足未滿足需求”。

黃心宇提及的兩款藥物中，迪哲醫(yī)藥舒沃替尼于2023年8月獲批上市，在國內(nèi)市場沒有競品。該藥企另一款創(chuàng)新藥戈利昔替尼，今年也成功進入醫(yī)保，這款藥物單藥適用于既往至少接受過一線系統(tǒng)性治療的復(fù)發(fā)或難治的外周T細(xì)胞淋巴瘤成人患者，該領(lǐng)域已有近10年無創(chuàng)新藥上市。

2024年上半年，這兩款藥物給迪哲醫(yī)藥帶來了2.04億元的銷售收入，尤其是舒沃替尼，由于藥物價格較高，滲透率并不高，用藥患者仍然集中于大城市、大醫(yī)院。因此，成功納入醫(yī)保對這兩款藥物的意義重大。

相比之下，康方生物的卡度尼利單抗（商品名：開坦尼）的命途更加平坦。

2023年，卡度尼利單抗在自費市場一炮而紅。這款藥物用于治療既往接受過含鉑化療失敗后復(fù)發(fā)、或轉(zhuǎn)移性宮頸癌，在市場上銷量穩(wěn)步擴張。2022年6月底，上市后首年銷售額就達(dá)到了5.46億元；到了2023年，銷售額增長至13.58億元；2024年仍在持續(xù)新高，今年上半年銷售額為7.06億元，同比增長16.5%。

事實上，這款藥物早早在商保體系中也站穩(wěn)了腳跟。

截至2023年，上市僅一年的卡度尼利單抗已經(jīng)進入了全國多達(dá)85個惠民保的特藥目錄，在國產(chǎn)創(chuàng)新藥納入各地惠民保數(shù)量的排名中，從2022年的50名開外進入前10。從惠民保到進入國家醫(yī)保目錄，從邊緣路徑到中心地帶，卡度尼利單抗只走了短短兩年時間。

康方生物另一款成功納入醫(yī)保的雙抗藥物是今年5月剛剛上市的依沃西單抗，它曾在9月引起了一陣熱議，因在治療PD-L1表達(dá)陽性（PD-L1 TPS≥1%）的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌的單藥“頭對頭”III期臨床試驗中療效顯著優(yōu)于默沙東K藥，作為全球首個且唯一“擊敗”藥王的藥物，依沃西單抗迅速打響了名聲。

一位藥企準(zhǔn)入人士指出，作為2020年以來靶向治療藥物開發(fā)的研發(fā)熱點，圈內(nèi)各大藥企準(zhǔn)入高度關(guān)注國家醫(yī)保部門對ADC藥物的態(tài)度。

截至2024年國談前，在中國市場已獲批上市的ADC藥物約有7種，此前僅有恩美曲妥珠單抗、維布妥昔單抗、維迪西妥單抗3款A(yù)DC藥物納入醫(yī)保。今年，未進醫(yī)保的4款A(yù)DC藥物均遞交了申報材料，最終形成了一個“兩進兩出”的局面。

新進醫(yī)保目錄的2款A(yù)DC藥物中，阿斯利康和第一三共聯(lián)合研發(fā)的德曲妥珠單抗，因其療效顯著，能給患者帶來突破性生存獲益，可謂“眾望所歸”。在一項頭對頭比較德曲妥珠單抗與恩美曲妥珠單抗治療HER2陽性晚期二線乳腺癌患者的療效和安全性的臨床研究中，德曲妥珠單抗組的中位無進展生存期（mPFS）高達(dá)28.8個月，而恩美曲妥珠單抗組為6.8個月。

另一款成功納入醫(yī)保的ADC藥物羅氏制藥的維泊妥珠單抗，是治療彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤領(lǐng)域首個ADC藥物，而吉利德的戈沙妥珠單抗、輝瑞的奧加伊妥珠單抗，或因價格原因遺憾出局。

急藥“氯巴占片”終進目錄，高值罕見病藥謹(jǐn)慎“降價進醫(yī)保”

今年，13款罕見病用藥新增納入目錄，這一數(shù)字和去年相比相差不大。

本次國談，最受關(guān)注的罕見病藥莫過于氯巴占片，這是一款由宜昌人福藥業(yè)生產(chǎn)、適用于Lennox-Gastaut綜合征（LGS）（一種罕見的癲癇性腦病）患者的列管藥物。此前，患兒家屬從海外購買列這一藥物，被以涉嫌“販毒”起訴，一度引起社會廣泛關(guān)注。

此后，在國家衛(wèi)健委和國家藥監(jiān)局的支持下，全國50家三級醫(yī)院以臨時進口的方式向國內(nèi)患者供給氯巴占片，直至此次醫(yī)保完成接力棒，將國產(chǎn)氯巴占片納入醫(yī)保。“氯巴占屬于臨床急需藥物，患者群體明確。”蔻德罕見病中心創(chuàng)始人兼主任黃如方表示。

此次，氯巴占片以2.11元（10mg/片）的價格進入醫(yī)保，相較于進入醫(yī)保前的3元，下降了30%左右。目前，該病全國確診患者已有2萬人，按發(fā)病率計算，全國患病群體總數(shù)在6萬人左右。

和往年相比，今年還有多款罕見腫瘤用藥納入醫(yī)保目錄。這是去年罕見病目錄調(diào)整后帶來的新變化，有部分罕見腫瘤被納入第二批罕見病目錄。

這些藥品包括適用于膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的伯瑞替尼腸溶膠囊、適用于骨巨細(xì)胞瘤的納魯索拜單抗注射液、適用于黑色素瘤的妥拉美替尼膠囊、適用于多發(fā)性骨髓瘤的達(dá)雷妥尤單抗注射液、以及適用于胃腸胰內(nèi)分泌腫瘤的注射用醋酸奧曲肽微球。

其中，北京浦潤奧生物的伯瑞替尼腸溶膠囊還可用于特定的非小細(xì)胞肺癌，進醫(yī)保前，其掛網(wǎng)價高達(dá)20460元/盒（100mg*60粒）。強生的達(dá)雷妥尤單抗注射液1800mg(15 ml)/瓶/盒的價格也超過2萬元，其也可用于原發(fā)性輕鏈型淀粉樣變。只是，上述兩家企業(yè)選擇對進入醫(yī)保后價格保密，尚不知其降價情況。

當(dāng)然，還有一些罕見病用藥滄海遺珠。比如適用于高氨血癥、甲基丙二酸血癥的卡谷氨酸分散片；適用于短腸綜合征的注射用替度格魯肽；適用于阿拉杰里綜合征的氯馬昔巴特口服溶液。

這或許說明，“30萬不談，50萬不進”的國談潛規(guī)則不會發(fā)生改變。在此背景下，也有部分企業(yè)在今年改變了國談的布局策略，直接放棄了今年談判的資格。有企業(yè)曾在過去兩年連續(xù)遞交兩款罕見病藥品的材料，為進醫(yī)保而努力，但今年沒有再遞交。“我們的策略是配合規(guī)則，在這個潛規(guī)則改變之前，我們的策略也很難改變。”該藥企人士表示。

另一個值得關(guān)注的是，有個別罕見病藥，在過往降價進入醫(yī)保目錄后，放量也不足預(yù)期，也一度引來退市的風(fēng)險。

一位罕見病藥品相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，自國談以來，目前國談目錄內(nèi)的20多款罕見病藥品，銷售額超過1億人民幣的只有“幾個藥”。有多個罕見病藥企的在中國市場的相關(guān)業(yè)務(wù)部門，為了進入醫(yī)保，向全球總部申請低價時強調(diào)了會快速放量，但最終結(jié)果不如預(yù)期。這些銷量極低的罕見病藥物，從銷售貢獻而言，“對藥企根本沒有意義”。

上述的諸多原因，也讓藥企對高值的罕見病“降價進醫(yī)保”的動作，在近兩年來有所謹(jǐn)慎。

強調(diào)性價比的一年

在醫(yī)保基金緊平衡的大背景下，那些并未達(dá)到“創(chuàng)新程度高”這一要求的藥企，則更多的感受到了寒意。

如今回頭看，嚴(yán)格的氛圍從9月開展的專家評審就已開始蔓延，綜合組專家評審的過評率，首先便傳遞了些許氣息。

一家跨國藥企的準(zhǔn)入人士萬文透露，在綜合組專家評審階段，過往數(shù)年不會刷掉太多產(chǎn)品，通常藥企能夠獲得過評資格。“但今年，綜合組專家評審的過評率大概只有一半吧。”

數(shù)據(jù)也有佐證，2023年通過形式審查的目錄外藥品數(shù)量為224種，參加談判或競價的目錄外藥品為143種；而今年，通過形式審查的目錄外藥品數(shù)量達(dá)到249種，參加談判或者競價的目錄外藥品僅有117種。

一位業(yè)內(nèi)人士也給出了計算結(jié)果：今年，綜合組專家評審環(huán)節(jié)的過評率由2023年的63.8%，跌至2024年的47.0%，降低了16.8個百分點。

有藥企準(zhǔn)入人員認(rèn)為，今年綜合組專家評審的過評率降低，也是為了能夠保證最終進入談判階段的藥品談判成功率較高。縱觀過往兩年，國談成功率都在80%以上，今年提前將一些談判不成功概率較大的藥物剔除，能繼續(xù)保持國談的成功率。在昨日的新聞發(fā)布會上，國家醫(yī)保局公布今年國談的總體成功率為76%。

一位跨國藥企的市場準(zhǔn)入人員徐瑩瑩向《健聞咨詢》回憶， 今年國談從籌備階段開始，醫(yī)保部門就給藥企吹風(fēng)，醫(yī)保要購買真正有價值、性價比高的產(chǎn)品。她特別指出：“以前國家醫(yī)保部門會跟參與評審的臨床專家表示，最重要的是談到有價值的好藥，但今年也格外強調(diào)了‘性價比’。”

“性價比”無疑是“緊平衡”下的結(jié)果。一位創(chuàng)新藥企負(fù)責(zé)人張崢，特別指出了一個今年值得關(guān)注的細(xì)節(jié)變化——

通常情況下，國談藥品在進入談判之前，需要經(jīng)過三輪評審——綜合組評審、藥物經(jīng)濟評審，以及基金測算評審。今年，關(guān)于基金測算評審方面的國談規(guī)則有所更新，反映出一些對于藥品納入醫(yī)保目錄后，對基金影響會有幾何，格外受到國家醫(yī)保局的重視。

今年6月28日印發(fā)的《2024 年國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調(diào)整工作方案》中，明確提到開展國談藥支付標(biāo)準(zhǔn)測算評估時要“組織測算專家通過職工/居民醫(yī)保基金測算、藥物經(jīng)濟學(xué)等方法開展評估”。

而在2023年的同款文件里，其中并未提及需要分別進行職工醫(yī)保、居民醫(yī)保基金測算。文件僅提出“組織測算專家通過基金測算、藥物經(jīng)濟學(xué)等方法開展評估”。

張崢表示，“基金出現(xiàn)緊平衡后，過日子當(dāng)然要精打細(xì)算。今年的基金測算開始區(qū)分，在參與談判/競價的藥物發(fā)病人群中職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的比例各自是多少，基金測算組會根據(jù)比例進行一個更加精準(zhǔn)的分類計算。”

黑紙白字的規(guī)則發(fā)生著細(xì)節(jié)的更新，讓業(yè)內(nèi)逐漸感受到，基金測算對于最終信封價形成的影響越來越強。

對此，金春林提出了不同意見。他認(rèn)為，創(chuàng)新藥目前在醫(yī)保藥品中的占比仍然較低，醫(yī)保談判/競價過程的關(guān)鍵還是前期藥物經(jīng)濟學(xué)測算的價格，并不完全由醫(yī)保基金預(yù)算影響。但對醫(yī)保預(yù)算影響大的創(chuàng)新藥，比如單品影響醫(yī)保預(yù)算10億人民幣以上的，確定談判信封價時可能要在前期藥物經(jīng)濟學(xué)測算價格基礎(chǔ)上打一定的折扣。

越來越多的藥企也逐漸關(guān)注到，進醫(yī)保一定是最好的一條路，但并不是唯一的一條。

在昨日的新聞發(fā)布會上，國家醫(yī)保局明確提出，要積極支持“惠民保”等商業(yè)健康保險根據(jù)《2024年藥品目錄》設(shè)計新產(chǎn)品或更新賠付范圍，與基本醫(yī)保補充結(jié)合，更好滿足患者用藥需求。

此背景下，近年來藥企也開始尋找基本醫(yī)保以外的支付方，陸續(xù)成立創(chuàng)新支付部門。部分藥企甚至探索出了一條“先進惠民保，再進醫(yī)保”的路子。

截至2023年，上市僅一年的卡度尼利單抗進入了全國多達(dá)85個惠民保的特藥目錄，在國產(chǎn)創(chuàng)新藥納入惠民保數(shù)量的排名中，從2022年的50名開外進入前10，而在今年“火速”納入醫(yī)保后，按照慣例，各地惠民保會陸續(xù)將其剔除并納入新藥；藥明巨諾的CAR-T療法上市后，超過60%的患者都是通過以惠民保為代表的商保實現(xiàn)支付；再鼎醫(yī)藥的瑞派替尼片、恒瑞醫(yī)藥的注射用卡瑞利珠單抗，都在2023年進入醫(yī)保目錄后，逐步退出了惠民保特藥目錄。

一位藥企準(zhǔn)入人員王楠說，“短期內(nèi)進不了國談的產(chǎn)品，要實現(xiàn)商業(yè)化，惠民保是一個路徑。”

（徐瑩瑩、張崢、王楠均為化名。）

文 / 何京蔚 宋昕澤

編輯 / 李 琳