11月28日，2024年醫保目錄現場談判（下稱“國談”）的結果出爐，一類創新藥成為2024年國談的絕對主角。

昨日新版醫保藥品目錄公布，在新聞發布會上，國家醫保局醫藥服務管理司司長黃心宇特別強調，今年國談的重點是大力支持一類創新藥，醫保目錄調整也以新藥為主。“新增的91種藥品中，有90種都是5年內新上市品種，其中38種是‘全球新’的創新藥，無論是新藥的比例，還是絕對數量，都創下了歷年國談新高。”

具體來看，今年“國談”共新增91種藥品，其中腫瘤用藥26個（含4個罕見病）、糖尿病等慢性病用藥15個（含2個罕見病）、罕見病用藥13個、抗感染用藥7個、中成藥11個、精神病用藥4個，以及其他領域用藥21個。

在談判前，多位專家就曾預測今年談判桌上炙手可熱的ADC藥物、雙抗類藥物或將滿載而歸，如今看來成績喜人——

ADC藥物中，最受矚目的“ADC神藥”阿斯利康的德曲妥珠單抗、羅氏制藥的維泊妥珠單抗順利進入醫保目錄；

雙抗領域中，康方生物的兩款2024年度“明星藥”——卡度尼利單抗、依沃西單抗，也在首次談判中就成功納入醫保。在談判前，多位藥企人士就向《健聞咨詢》提及，這兩款抗癌藥是今年的圈內熱門。康方生物也憑借良好的市場口碑，對國談態度相當積極。今年6月，康方生物就曾遞交上一份誠意——將卡度尼利單抗的單價從13220元/125mg/瓶，降至6166元/125mg/瓶，降幅達53.4%。如今看來，付出已皆得所愿。

在持續被公眾關注的罕見病領域，今年延續了重點支持罕見病用藥的風格。在新增藥品中，罕見病用藥13個，占比達14%。

兒童用藥反而在今年國談中略顯“低調”。2021、2022年的國談中，新增的兒童用藥數量一度從個位數飆升至34個、22個，是兒童用藥進醫保的“大年”。在這之后，兒童用藥在2023年國談中新談進9個，今年的新增數量并未明確公示。

此外值得關注的是，今年國談發布會上特別提到，為保障醫保資金安全，讓醫保基金“好鋼用在刀刃上”，7年國談共有438個藥品調出了國家醫保藥品目錄。今年國談共調出了43個藥品，是近5年調出醫保目錄力度最大的一次。在2021年、2022年、2023年分別調出藥品的數量是11個、3個、1個。

今年43個被調出目錄的藥品，大部分是臨床被替代的藥品。

一位接近醫保的人士對《健聞咨詢》透露了其中2款被調出藥品，“其中一款藥是供應保障的原因，進入目錄之后，藥品就未供應過；另外一款藥是續約談判的藥品，因價格因素最終沒有成功。”

開坦尼用兩年從惠民保進入醫保，大熱門ADC藥物“兩進兩出”

黃心宇在發布會上表示，今年國談國家醫保局的重點支持對象是包括一類化藥、一類治療用生物制品、一類和三類中成藥在內的“全球新”的創新藥。

他特別提及了兩款“明星”談判藥品——康方生物的卡度尼利單抗（商品名：開坦尼）和迪哲醫藥的舒沃替尼，“在此輪國談中，首個晚期宮頸癌的雙靶點免疫治療藥物、首個治療EGFR 20號外顯子插入突變的晚期肺癌靶向藥，都順利納入了今年的醫保目錄范圍，這反映出我國醫藥創新水平的持續發展和進步。”

“首個”二字引人注目。上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林也強調，今年關注度較高的新藥有一個共同特點：“創新程度高，能夠滿足未滿足需求”。

黃心宇提及的兩款藥物中，迪哲醫藥舒沃替尼于2023年8月獲批上市，在國內市場沒有競品。該藥企另一款創新藥戈利昔替尼，今年也成功進入醫保，這款藥物單藥適用于既往至少接受過一線系統性治療的復發或難治的外周T細胞淋巴瘤成人患者，該領域已有近10年無創新藥上市。

2024年上半年，這兩款藥物給迪哲醫藥帶來了2.04億元的銷售收入，尤其是舒沃替尼，由于藥物價格較高，滲透率并不高，用藥患者仍然集中于大城市、大醫院。因此，成功納入醫保對這兩款藥物的意義重大。

相比之下，康方生物的卡度尼利單抗（商品名：開坦尼）的命途更加平坦。

2023年，卡度尼利單抗在自費市場一炮而紅。這款藥物用于治療既往接受過含鉑化療失敗后復發、或轉移性宮頸癌，在市場上銷量穩步擴張。2022年6月底，上市后首年銷售額就達到了5.46億元；到了2023年，銷售額增長至13.58億元；2024年仍在持續新高，今年上半年銷售額為7.06億元，同比增長16.5%。

事實上，這款藥物早早在商保體系中也站穩了腳跟。

截至2023年，上市僅一年的卡度尼利單抗已經進入了全國多達85個惠民保的特藥目錄，在國產創新藥納入各地惠民保數量的排名中，從2022年的50名開外進入前10。從惠民保到進入國家醫保目錄，從邊緣路徑到中心地帶，卡度尼利單抗只走了短短兩年時間。

康方生物另一款成功納入醫保的雙抗藥物是今年5月剛剛上市的依沃西單抗，它曾在9月引起了一陣熱議，因在治療PD-L1表達陽性（PD-L1 TPS≥1%）的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌的單藥“頭對頭”III期臨床試驗中療效顯著優于默沙東K藥，作為全球首個且唯一“擊敗”藥王的藥物，依沃西單抗迅速打響了名聲。

一位藥企準入人士指出，作為2020年以來靶向治療藥物開發的研發熱點，圈內各大藥企準入高度關注國家醫保部門對ADC藥物的態度。

截至2024年國談前，在中國市場已獲批上市的ADC藥物約有7種，此前僅有恩美曲妥珠單抗、維布妥昔單抗、維迪西妥單抗3款ADC藥物納入醫保。今年，未進醫保的4款ADC藥物均遞交了申報材料，最終形成了一個“兩進兩出”的局面。

新進醫保目錄的2款ADC藥物中，阿斯利康和第一三共聯合研發的德曲妥珠單抗，因其療效顯著，能給患者帶來突破性生存獲益，可謂“眾望所歸”。在一項頭對頭比較德曲妥珠單抗與恩美曲妥珠單抗治療HER2陽性晚期二線乳腺癌患者的療效和安全性的臨床研究中，德曲妥珠單抗組的中位無進展生存期（mPFS）高達28.8個月，而恩美曲妥珠單抗組為6.8個月。

另一款成功納入醫保的ADC藥物羅氏制藥的維泊妥珠單抗，是治療彌漫大B細胞淋巴瘤領域首個ADC藥物，而吉利德的戈沙妥珠單抗、輝瑞的奧加伊妥珠單抗，或因價格原因遺憾出局。

急藥“氯巴占片”終進目錄，高值罕見病藥謹慎“降價進醫保”

今年，13款罕見病用藥新增納入目錄，這一數字和去年相比相差不大。

本次國談，最受關注的罕見病藥莫過于氯巴占片，這是一款由宜昌人福藥業生產、適用于Lennox-Gastaut綜合征（LGS）（一種罕見的癲癇性腦病）患者的列管藥物。此前，患兒家屬從海外購買列這一藥物，被以涉嫌“販毒”起訴，一度引起社會廣泛關注。

此后，在國家衛健委和國家藥監局的支持下，全國50家三級醫院以臨時進口的方式向國內患者供給氯巴占片，直至此次醫保完成接力棒，將國產氯巴占片納入醫保。“氯巴占屬于臨床急需藥物，患者群體明確。”蔻德罕見病中心創始人兼主任黃如方表示。

此次，氯巴占片以2.11元（10mg/片）的價格進入醫保，相較于進入醫保前的3元，下降了30%左右。目前，該病全國確診患者已有2萬人，按發病率計算，全國患病群體總數在6萬人左右。

和往年相比，今年還有多款罕見腫瘤用藥納入醫保目錄。這是去年罕見病目錄調整后帶來的新變化，有部分罕見腫瘤被納入第二批罕見病目錄。

這些藥品包括適用于膠質母細胞瘤的伯瑞替尼腸溶膠囊、適用于骨巨細胞瘤的納魯索拜單抗注射液、適用于黑色素瘤的妥拉美替尼膠囊、適用于多發性骨髓瘤的達雷妥尤單抗注射液、以及適用于胃腸胰內分泌腫瘤的注射用醋酸奧曲肽微球。

其中，北京浦潤奧生物的伯瑞替尼腸溶膠囊還可用于特定的非小細胞肺癌，進醫保前，其掛網價高達20460元/盒（100mg*60粒）。強生的達雷妥尤單抗注射液1800mg(15 ml)/瓶/盒的價格也超過2萬元，其也可用于原發性輕鏈型淀粉樣變。只是，上述兩家企業選擇對進入醫保后價格保密，尚不知其降價情況。

當然，還有一些罕見病用藥滄海遺珠。比如適用于高氨血癥、甲基丙二酸血癥的卡谷氨酸分散片；適用于短腸綜合征的注射用替度格魯肽；適用于阿拉杰里綜合征的氯馬昔巴特口服溶液。

這或許說明，“30萬不談，50萬不進”的國談潛規則不會發生改變。在此背景下，也有部分企業在今年改變了國談的布局策略，直接放棄了今年談判的資格。有企業曾在過去兩年連續遞交兩款罕見病藥品的材料，為進醫保而努力，但今年沒有再遞交。“我們的策略是配合規則，在這個潛規則改變之前，我們的策略也很難改變。”該藥企人士表示。

另一個值得關注的是，有個別罕見病藥，在過往降價進入醫保目錄后，放量也不足預期，也一度引來退市的風險。

一位罕見病藥品相關負責人表示，自國談以來，目前國談目錄內的20多款罕見病藥品，銷售額超過1億人民幣的只有“幾個藥”。有多個罕見病藥企的在中國市場的相關業務部門，為了進入醫保，向全球總部申請低價時強調了會快速放量，但最終結果不如預期。這些銷量極低的罕見病藥物，從銷售貢獻而言，“對藥企根本沒有意義”。

上述的諸多原因，也讓藥企對高值的罕見病“降價進醫保”的動作，在近兩年來有所謹慎。

強調性價比的一年

在醫保基金緊平衡的大背景下，那些并未達到“創新程度高”這一要求的藥企，則更多的感受到了寒意。

如今回頭看，嚴格的氛圍從9月開展的專家評審就已開始蔓延，綜合組專家評審的過評率，首先便傳遞了些許氣息。

一家跨國藥企的準入人士萬文透露，在綜合組專家評審階段，過往數年不會刷掉太多產品，通常藥企能夠獲得過評資格。“但今年，綜合組專家評審的過評率大概只有一半吧。”

數據也有佐證，2023年通過形式審查的目錄外藥品數量為224種，參加談判或競價的目錄外藥品為143種；而今年，通過形式審查的目錄外藥品數量達到249種，參加談判或者競價的目錄外藥品僅有117種。

一位業內人士也給出了計算結果：今年，綜合組專家評審環節的過評率由2023年的63.8%，跌至2024年的47.0%，降低了16.8個百分點。

有藥企準入人員認為，今年綜合組專家評審的過評率降低，也是為了能夠保證最終進入談判階段的藥品談判成功率較高。縱觀過往兩年，國談成功率都在80%以上，今年提前將一些談判不成功概率較大的藥物剔除，能繼續保持國談的成功率。在昨日的新聞發布會上，國家醫保局公布今年國談的總體成功率為76%。

一位跨國藥企的市場準入人員徐瑩瑩向《健聞咨詢》回憶， 今年國談從籌備階段開始，醫保部門就給藥企吹風，醫保要購買真正有價值、性價比高的產品。她特別指出：“以前國家醫保部門會跟參與評審的臨床專家表示，最重要的是談到有價值的好藥，但今年也格外強調了‘性價比’。”

“性價比”無疑是“緊平衡”下的結果。一位創新藥企負責人張崢，特別指出了一個今年值得關注的細節變化——

通常情況下，國談藥品在進入談判之前，需要經過三輪評審——綜合組評審、藥物經濟評審，以及基金測算評審。今年，關于基金測算評審方面的國談規則有所更新，反映出一些對于藥品納入醫保目錄后，對基金影響會有幾何，格外受到國家醫保局的重視。

今年6月28日印發的《2024 年國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調整工作方案》中，明確提到開展國談藥支付標準測算評估時要“組織測算專家通過職工/居民醫保基金測算、藥物經濟學等方法開展評估”。

而在2023年的同款文件里，其中并未提及需要分別進行職工醫保、居民醫保基金測算。文件僅提出“組織測算專家通過基金測算、藥物經濟學等方法開展評估”。

張崢表示，“基金出現緊平衡后，過日子當然要精打細算。今年的基金測算開始區分，在參與談判/競價的藥物發病人群中職工醫保和居民醫保的比例各自是多少，基金測算組會根據比例進行一個更加精準的分類計算。”

黑紙白字的規則發生著細節的更新，讓業內逐漸感受到，基金測算對于最終信封價形成的影響越來越強。

對此，金春林提出了不同意見。他認為，創新藥目前在醫保藥品中的占比仍然較低，醫保談判/競價過程的關鍵還是前期藥物經濟學測算的價格，并不完全由醫保基金預算影響。但對醫保預算影響大的創新藥，比如單品影響醫保預算10億人民幣以上的，確定談判信封價時可能要在前期藥物經濟學測算價格基礎上打一定的折扣。

越來越多的藥企也逐漸關注到，進醫保一定是最好的一條路，但并不是唯一的一條。

在昨日的新聞發布會上，國家醫保局明確提出，要積極支持“惠民保”等商業健康保險根據《2024年藥品目錄》設計新產品或更新賠付范圍，與基本醫保補充結合，更好滿足患者用藥需求。

此背景下，近年來藥企也開始尋找基本醫保以外的支付方，陸續成立創新支付部門。部分藥企甚至探索出了一條“先進惠民保，再進醫保”的路子。

截至2023年，上市僅一年的卡度尼利單抗進入了全國多達85個惠民保的特藥目錄，在國產創新藥納入惠民保數量的排名中，從2022年的50名開外進入前10，而在今年“火速”納入醫保后，按照慣例，各地惠民保會陸續將其剔除并納入新藥；藥明巨諾的CAR-T療法上市后，超過60%的患者都是通過以惠民保為代表的商保實現支付；再鼎醫藥的瑞派替尼片、恒瑞醫藥的注射用卡瑞利珠單抗，都在2023年進入醫保目錄后，逐步退出了惠民保特藥目錄。

一位藥企準入人員王楠說，“短期內進不了國談的產品，要實現商業化，惠民保是一個路徑。”

（徐瑩瑩、張崢、王楠均為化名。）

文 / 何京蔚 宋昕澤

編輯 / 李 琳