大家都知道，動脈血管里長斑塊、發生粥樣硬化，是和血液中的低密度脂蛋白膽固醇增高有關。所以，防治動脈粥樣硬化性心血管病的基礎治療，就是降低低密度脂蛋白膽固醇。

我們血液里的膽固醇，來自飲食和自家生產。這當中，吃進來的是少部分，占到20%到25%吧，自家生產的占大頭。膽固醇在身體里要起作用，合成激素、修補細胞膜，參加形成膽汁等。膽固醇作用后要代謝，就會由肝臟和組織中的“低密度脂蛋白受體”接收，把它分解掉。在這些環節中，吃進來的、自家生產的是來源，在身體里消耗、被低密度脂蛋白受體接收分解掉那是去路。無論是源頭來多了，還是去路減少了，都可以引起血膽固醇的升高。

臨床常用的三大類降膽固醇藥物，就是從減少來源和增加去路入手的。減少來源的有兩大類，“他汀”類，“麥布”類；增加去路的一大類，簡稱“PCSK9抑制劑”。PCSK9，人前蛋白轉化酶枯草溶菌素9的英文縮寫。

他汀類，抑制膽固醇合成的限速酶。

他汀類藥物是抑制膽固醇合成的。我們身體在合成膽固醇的時候，需要酶的參與，其中很關鍵的一個限速酶叫做“3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶”，簡寫“HMG-CoA還原酶”。抑制了這個酶，膽固醇的合成就被抑制了，他汀類藥物就是通過抑制這個酶降膽固醇的。

他汀類藥物能降低多少低密度脂蛋白膽固醇？因藥、因人而異，降幅20%多到40%多不等。阿托伐他汀、瑞舒伐他汀是降幅比較大的，常規劑量可以降低40%左右。

“麥布”類，腸道膽固醇吸收抑制劑。

目前臨床應用的有兩種，依折麥布，外國研發的；海博麥布，國產新藥。

這類藥的作用是抑制腸道吸收膽固醇。雖然吃進來的膽固醇占比低，但是血脂已經高了，吃進來的也要控制。而且人體對膽固醇有個自我調節機制，吃進來的少了，就會多生產一些；生產受到抑制，就多吸收一點兒。所以研究就發現，用他汀藥物后，開始膽固醇降幅比較大，可有些人過一段時間膽固醇又回升了，其中就有這個原因。“麥布”類藥物就彌補了這一點，和他汀藥物作用互補（吃他汀降血脂，剛開始效果好，過一段時間效果差了，是耐藥了嗎？）。

麥布類藥物降膽固醇的幅度大約在16%到20%。

PCSK9抑制劑。

這類藥物，是通過抑制“PCSK9”來減少低密度脂蛋白受體的降解，從而增加膽固醇代謝來起到降膽固醇作用的。前面說了，我們身體里有低密度脂蛋白受體，負責接收膽固醇來分解代謝掉。可這個“PCSK9”是破壞低密度脂蛋白受體的，受體少了，膽固醇分解代謝少了，血膽固醇就會升高。所以，抑制住“PCSK9”，就保護了低密度脂蛋白受體，膽固醇也就降低了。

目前這類藥物都是注射劑。有兩類。

• 一類是做成單克隆抗體，有針對性地和PCSK9結合，這樣，PCSK9就降低了。這類藥物有依洛尤單抗、阿利西尤單抗，需要每月注射1～2次。膽固醇的降幅能達到50%以上。

• 另一類就是半年打一針的英克司蘭了。這類藥物是從基因入手，在蛋白質合成的階段起作用，讓那個PCSK9酶蛋白合成不出來，就沒法兒去破壞低密度脂蛋白受體了。這類藥物和他汀藥物聯用，降膽固醇的幅度可以達到60%甚至80%以上，而且除了首次和第二次注射是間隔3個月，以后都是半年打一次，比較容易堅持，就是價格還比較昂貴（這次，半年打1針的“降脂針”真的來了！）。

這三大類藥物，從減少來源和增加去路入手降低膽固醇，作用機制和靶點不同，膽固醇降幅各有高低，需要根據病情選擇，也都可以合用的。

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