編者按：“移植藥師主題（SOTP,Solid Organ Transplantation Pharmacy）月評”是由《藥學(xué)瞭望》編輯部聯(lián)合首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院藥劑科崔向麗主任藥師共同發(fā)起的移植藥師相關(guān)學(xué)術(shù)月評專欄，每月以移植用藥為主題展開，旨在介紹國內(nèi)外移植藥物治療熱點(diǎn)，幫助藥師快速了解有關(guān)領(lǐng)域的進(jìn)展，提高移植藥學(xué)服務(wù)水平。我們期望本專欄能為醫(yī)藥領(lǐng)域的專家和研究人員提供深入了解相關(guān)熱點(diǎn)的平臺，并為尋求實(shí)用知識的一線移植藥師提供有益的參考和指導(dǎo)。

2022年11月，西弗吉尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院Amy Spigelmyer教授在International Journal of Clinical Pharmacy發(fā)表了一篇探索臨床藥師出院醫(yī)囑審核干預(yù)對抗生素治療適宜性影響的回顧性研究。此項(xiàng)研究共納入300名患者，一組患者接受藥學(xué)服務(wù)，由查房臨床藥師進(jìn)行常規(guī)抗生素出院評估，另一組接受住院醫(yī)師服務(wù)，沒有藥師進(jìn)行常規(guī)出院抗生素醫(yī)囑審核。結(jié)果顯示，在有藥師進(jìn)行出院醫(yī)囑審核的情況下，抗生素醫(yī)囑的適宜性明顯提高。

原文鏈接：https://doi.org/10.1007/s11096-022-01503-7

摘要

背景：出院時(shí)抗生素醫(yī)囑不適宜是一個(gè)重大問題。盡管抗生素醫(yī)囑錯(cuò)誤的發(fā)生率很高，但目前沒有廣泛接受的抗菌藥物管理措施來防止此類錯(cuò)誤發(fā)生。

目的：本研究的主要目的是確定醫(yī)院臨床藥師出院醫(yī)囑審核對抗生素醫(yī)囑適宜性的影響。

方法：這是一項(xiàng)觀察性研究，比較接受了兩種相似藥學(xué)服務(wù)的患者之間出院抗生素醫(yī)囑的適宜性。其中一組患者接受藥學(xué)服務(wù)，由查房臨床藥師進(jìn)行常規(guī)抗生素出院評估，而對照組接受住院醫(yī)師服務(wù)，沒有藥師進(jìn)行常規(guī)出院抗生素醫(yī)囑審核。

結(jié)果：本研究每組包括了150名患者。各組的基線特征相似，但住院醫(yī)師服務(wù)組患者年齡較大（P=0.025）、急性細(xì)菌性皮膚及皮膚結(jié)構(gòu)感染病例較少（P=0.001）。與住院醫(yī)師服務(wù)隊(duì)列相比，藥學(xué)服務(wù)（有藥師審核）隊(duì)列中適宜的抗生素醫(yī)囑占比明顯較高（83% vs. 54%，P<0.00001）。抗生素醫(yī)囑適宜性的差異主要由肺炎和尿路感染醫(yī)囑引起。

結(jié)論：在有藥師進(jìn)行出院醫(yī)囑審核的情況下，抗生素醫(yī)囑的適宜性明顯提高。這一舉措凸顯了臨床藥師在門診抗菌藥物管理中的重要作用。

前言

抗菌藥物管理計(jì)劃通常關(guān)注住院患者的治療，但超過一半人類抗菌藥物的使用發(fā)生在門診環(huán)境，而門診環(huán)境中的管理活動(dòng)十分有限。盡管在護(hù)理過渡期間（如出院時(shí)）需要加強(qiáng)管理，但許多機(jī)構(gòu)缺乏對此類做法的有效監(jiān)測。據(jù)估計(jì)，出院時(shí)30%-70%的抗生素醫(yī)囑是不適宜的。美國每年開出約2.5億條抗生素醫(yī)囑，不適宜的抗生素對患者和公眾健康構(gòu)成了重大的風(fēng)險(xiǎn)。如果不采取干預(yù)措施，不適宜的抗生素醫(yī)囑可能會導(dǎo)致費(fèi)用增加、藥物不良反應(yīng)、再次入院和抗生素耐藥性。最近的一篇綜述評估了改善出院時(shí)抗生素醫(yī)囑的各種干預(yù)措施，包括對臨床醫(yī)師的教育、藥師出院用藥審核、抗菌藥物管理前瞻性審核、醫(yī)囑集以及醫(yī)囑中適應(yīng)癥的要求。雖然目前還沒有改善抗生素出院醫(yī)囑適宜性的最佳方法，但藥師出院醫(yī)囑審核具有良好的應(yīng)用前景。在我們醫(yī)院，臨床藥師查房定期為住院藥學(xué)服務(wù)（簡稱藥學(xué)服務(wù)）的患者提供出院抗生素醫(yī)囑審核。作為對比，我們醫(yī)院有非常相似的內(nèi)科住院醫(yī)師團(tuán)隊(duì)（簡稱住院醫(yī)師服務(wù)），但沒有查房藥師提供出院抗生素醫(yī)囑審核。這種細(xì)微的差別使我們能夠同時(shí)評估藥師出院醫(yī)囑審核對出院抗生素醫(yī)囑適宜性的影響。本研究的主要目的是確定醫(yī)院臨床藥師出院醫(yī)囑審核對抗生素醫(yī)囑適宜性的影響。

1.研究方法

1.1研究設(shè)計(jì)和研究人群

這是一項(xiàng)包含對照組的單中心回顧性隊(duì)列研究，研究對象為2019年1月至2020年7月期間在出院時(shí)使用抗生素治療肺炎、尿路感染（urinary tract infections, UTI）、艱難梭菌感染（Clostridioides difficile infections, CDI）、急性細(xì)菌性皮膚及皮膚結(jié)構(gòu)感染（acute bacterial skin and skin structure infections, ABSSSI）或革蘭氏陰性菌血癥的患者。選擇這些疾病是因?yàn)樗鼈兪亲畛ｉ_具抗生素醫(yī)囑的適應(yīng)癥，而且目前已有基于循證證據(jù)的指南。

如果患者年齡≥ 18歲，出院時(shí)因上述適應(yīng)癥開具口服抗生素醫(yī)囑，并在住院醫(yī)師或藥學(xué)服務(wù)處住院，則符合研究條件。如果患者免疫功能低下、妊娠、接受門診靜脈抗菌藥物治療、周末出院、外院轉(zhuǎn)入且無法明確之前的抗生素治療、預(yù)防性或治療性抗生素醫(yī)囑、接受需要延長療程的合并感染治療，或患者不遵醫(yī)囑擅自離院，則將其排除在外。免疫功能低下是指CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)< 200個(gè)/mm3，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)< 500個(gè)/mm3，或有移植手術(shù)史。

1.2研究分組

根據(jù)接受服務(wù)的不同將患者分成住院醫(yī)師服務(wù)組和藥學(xué)服務(wù)組，這兩種服務(wù)團(tuán)隊(duì)都由內(nèi)科執(zhí)業(yè)醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)，他們大部分時(shí)間都在醫(yī)院為住院患者提供照護(hù)服務(wù)。藥學(xué)服務(wù)團(tuán)隊(duì)的醫(yī)生也會在門診為一些病人提供服務(wù)。

臨床藥師負(fù)責(zé)審核本機(jī)構(gòu)每位住院患者的治療藥物。雖然住院醫(yī)師服務(wù)有遠(yuǎn)程藥師的覆蓋和監(jiān)督，但這些藥師通常不與團(tuán)隊(duì)一起進(jìn)行查房（參與走訪護(hù)理查房），也不會定期完成出院用藥審核。此外，住院醫(yī)師服務(wù)團(tuán)隊(duì)的藥師還同時(shí)負(fù)責(zé)多項(xiàng)服務(wù)。相比之下，藥學(xué)服務(wù)團(tuán)隊(duì)有專門的臨床藥師，他們負(fù)責(zé)一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)，參與跨學(xué)科聯(lián)合查房，并完成出院用藥審核。這些藥師都不屬于“感染性疾病”藥師，因?yàn)樗麄儧]有完成抗感染專業(yè)培訓(xùn)。藥學(xué)服務(wù)團(tuán)隊(duì)的藥師在正常工作時(shí)間內(nèi)（周一至周五，7:00–15:30）審核其服務(wù)病人的所有出院用藥。

1.3結(jié)局指標(biāo)

主要結(jié)局指標(biāo)是抗生素醫(yī)囑的適宜性。根據(jù)美國感染病學(xué)會（Infectious Diseases Society of America, IDSA）認(rèn)可的循證指南、主要文獻(xiàn)以及接受過感染性疾病（infectious-diseases , ID）培訓(xùn)藥師的審核結(jié)果，對抗生素醫(yī)囑的適宜性進(jìn)行回顧性評估。首先，由兩名ID藥師獨(dú)立確定抗生素是否適宜。當(dāng)對適宜性的判斷出現(xiàn)分歧時(shí)，由第三位ID藥師對適宜性進(jìn)行評估，以確定結(jié)果。次要結(jié)局指標(biāo)包括30天再入院率、感染并發(fā)癥導(dǎo)致的30天再入院率、30天CDI發(fā)生率以及醫(yī)囑錯(cuò)誤類型的確定。醫(yī)囑錯(cuò)誤包括不必要抗生素、劑量、頻次、療程和抗菌藥物。此外，還收集了患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床特征，包括治療指征、抗感染會診、多重耐藥菌（對至少三種不同類別的抗生素耐藥）和抗生素醫(yī)囑。

1.4樣本量計(jì)算和統(tǒng)計(jì)分析

樣本量計(jì)算確定每組至少有100個(gè)樣本，以檢測出15%的差異，把握度為80%，顯著性水平為0.05。定類數(shù)據(jù)的比較采用X2或Fisher精確檢驗(yàn)，連續(xù)數(shù)據(jù)的比較采用雙尾t檢驗(yàn)。

2.研究結(jié)果

2.1納入患者基線特征

在最初篩選的1511名患者中，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)最終300名患者被納入研究。每個(gè)隊(duì)列有150名患者。兩組患者的基線特征相似，但住院醫(yī)師服務(wù)組患者年齡較大（P=0.025）、ABSSSI病例較少（P= 0.001）（表1）。肺炎是兩個(gè)隊(duì)列中最常見的抗生素適應(yīng)癥，包括住院醫(yī)師服務(wù)隊(duì)列中的72例（48.0%）患者和藥學(xué)服務(wù)隊(duì)列中的61例（40.7%）患者（P=0.245）。大多數(shù)患者接受了青霉素類或多西環(huán)素治療。兩組患者之間抗感染會診和多重耐藥菌感染的比例相似。

表 1. 基線人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床特征

IQR：四分位數(shù)間距。P＜0.05被認(rèn)為有顯著性差異。CrCl：肌酐清除率（Cockcroft-Gault），UTI：尿路感染，ABSSSI：急性細(xì)菌性皮膚及皮膚結(jié)構(gòu)感染，CDI：艱難梭菌感染。

2.2主要結(jié)果

藥學(xué)服務(wù)（有藥師審核）隊(duì)列中適宜的抗生素醫(yī)囑占比顯著高于住院醫(yī)師服務(wù)隊(duì)列[125/150 (83.3%) vs. 81/150 (54.0%), P<0.00001]。造成這一差異的原因是，與住院醫(yī)師服務(wù)隊(duì)列相比，藥學(xué)服務(wù)隊(duì)列中治療尿路感染（P=0.0019）和肺炎（P=0.0001）的抗生素醫(yī)囑合理率增加（表2）。抗生素出院醫(yī)囑中最常見的錯(cuò)誤類型（不適宜醫(yī)囑）是療程，藥學(xué)服務(wù)隊(duì)列和住院醫(yī)師服務(wù)隊(duì)列中療程不適宜的醫(yī)囑分別為19份（12.7%）和49份（32.7%）（圖1），通常比指南推薦的療程更長。住院醫(yī)師服務(wù)隊(duì)列中有10名患者的抗生素醫(yī)囑是不必要的，而藥學(xué)服務(wù)隊(duì)列中則沒有（P=0.0017）。

表 2. 按適應(yīng)癥分類的出院抗生素醫(yī)囑的適宜性

Rx：處方。P＜0.05被認(rèn)為有顯著性差異。UTI：尿路感染，ABSSSI：急性細(xì)菌性皮膚及皮膚結(jié)構(gòu)感染，CDI：艱難梭菌感染。

圖 1. 出院抗生素醫(yī)囑中的錯(cuò)誤類型

2.3次要結(jié)果

兩組間次要結(jié)果似乎沒有差異（表3）。與住院醫(yī)師服務(wù)隊(duì)列相比，藥學(xué)服務(wù)隊(duì)列的30天再入院率下降，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[16/150 (11%) vs. 26/150 (17%), P= 0.134]。兩組均沒有患者在出院后30天內(nèi)出現(xiàn)有記錄的CDI。

表 3. 次要結(jié)果

P＜0.05被認(rèn)為有顯著性差異。CDI：艱難梭菌感染。

小結(jié)

對于患者的整體照護(hù)來說，將抗生素管理措施擴(kuò)展到護(hù)理過渡和門診治療中是至關(guān)重要。本研究發(fā)現(xiàn)，在由專職藥師提供出院抗生素醫(yī)囑審核的藥學(xué)服務(wù)中，抗生素出院醫(yī)囑的適宜性顯著提高。這項(xiàng)研究的結(jié)果豐富了有關(guān)出院醫(yī)囑和門診抗菌藥物管理的文獻(xiàn)，并強(qiáng)調(diào)了臨床藥師參與改善患者預(yù)后的重要性。此外，值得注意的是，這項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在沒有抗菌藥物管理團(tuán)隊(duì)參與的情況下，抗生素醫(yī)囑的適宜性也得到了改善。同時(shí)這項(xiàng)研究表明非抗感染專業(yè)藥師（如本研究中的全科藥師）可以大幅提高抗生素出院醫(yī)囑的適宜性。未來需要進(jìn)一步開展前瞻性研究，以確定藥師出院醫(yī)囑審核對抗生素醫(yī)囑的全面影響。

參考文獻(xiàn)：

Spigelmyer A, Howard C, Rybakov I, et al. Impact of clinical pharmacist discharge prescription review on the appropriateness of antibiotic therapy: a retrospective comparison. Int J Clin Pharm, 2023,45(3):769-773.

譯者介紹

張穎，首都醫(yī)科大學(xué)臨床藥學(xué)碩士研究生，專業(yè)：臨床藥學(xué)。研究方向：結(jié)直腸癌相關(guān)靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型。

審稿專家

崔向麗，北京友誼醫(yī)院藥劑科副主任，博士，主任藥師（執(zhí)業(yè)醫(yī)師），碩士生導(dǎo)師。

研究方向：肝腎移植藥學(xué)、藥物警戒、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)。1作或通訊發(fā)表論文180余篇，SCI 30篇。

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