媒體聚焦 | 誰動了我的理賠款

來源：人民公安雜志

59歲的張金娣（化名）生活在南方某省的一個山村。有一天，她突然接到了鎮上派出所民警的電話，讓她過去一趟。

“干啥？”張金娣嚇了一跳，不知道自己“攤上什么事兒了”。

路上，她仔細想了下最近家里家外的事情，沒有跟人鬧啥矛盾，不知道為啥民警會找上自己。事實上，自從3年前那場事故后，她左手落下殘疾，就不太喜歡跟人打交道了。

到了派出所，張金娣見到了兩個面生的民警。

“你好，我們是浙江省桐廬縣公安局民警，現依法對你進行詢問。”

“咋還是浙江的警察？我從來沒去過浙江。”張金娣更蒙了。

“別緊張，我們想了解下你之前工傷雇主責任險理賠的有關情況。”桐廬縣公安局民警胡俊陽解釋道。

張金娣松了口氣。提到工傷，她下意識地摸了摸左手，只摸到了一根小指——其余四根手指都已斷掉。也正是因為受傷無法再務工，所以她只能回鄉務農。當然，務農也受到影響，所以她如今的生活也不甚如意。

張金娣陷入了回憶，向民警講起了那次深深改變她生活的意外事故及后續的點點滴滴……

近半理賠款流入他人口袋

十幾年前，張金娣外出務工，來到了一家家具廠做雜工，偶爾缺人手的時候，她會去砂光機的崗位上頂替。

2021年11月的一天，她正在對木板進行拋光、砂光，結果木板反彈，她的左手被卷進機器里，四根手指當時就被削掉了，鮮血淋漓。她在醫院住了兩個月才出院。

“醫藥費我沒付過，單據也沒見過，公司給我投的保，什么險種我也不知道，賠錢也是公司幫我搞的，我沒有保險業務員的聯系方式。”說起當時保險的賠付情況，張金娣“一問三不知”。

至于當時怎么簽的理賠協議，也是一筆糊涂賬——

“我識字不多，那些材料我也看不太懂。我就記得里面金額那個地方是空白的，我還問了人家，人家說讓我不用管，那里后面電腦會打印上。”張金娣說，“反正他們給我的材料我全都簽字了，也沒有仔細看過。”

簽完字幾個月后，張金娣收到了18萬余元的理賠款，加上公司轉給她的1.6萬元，她共收到了約20萬元的賠償。

這對她來說是一筆巨款。沒有多想的她，帶著這筆錢回到了家鄉。

她不會想到，有人憑借她工傷的各種證明，實際上從保險公司拿到了35萬余元的理賠款。也就是說，其中有15萬元理賠款流向了他人的口袋。

她更不會想到，自己只是上千個“工具人”中的一個。眾多跟她有同樣悲慘遭遇的傷者成為保險詐騙犯罪團伙大肆斂財的工具，詐騙團伙通過截留理賠款賺得盆滿缽滿。

民警離開后，張金娣的生活依舊，只是在看到殘疾的左手時，心中會泛起幾絲疑云：那個保險是出了啥問題？不會跟空白的協議有關吧？給我打錢的為啥不是老板而是一家別的公司……

幾番思索后，張金娣給民警發了條信息：警察同志，那個案子查得咋樣了？

此時，桐廬縣公安局經偵大隊的民警正四處奔波，研判、偵查、取證……這個案子，比想象中要復雜得多。

假雇主賺得盆滿缽滿

2023年3月，杭州市公安局經偵支隊接到報案，安康保險股份有限公司（化名）浙江省分公司互聯網業務部承保的雇主責任險理賠出現異常，疑似遭遇詐騙。杭州市公安局遂指定桐廬縣公安局主辦該案。

桐廬縣公安局經偵大隊大隊長厲軍第二天便前往安康保險公司了解情況，得知有2萬多份雇主責任險案例待查。

“2萬多份案例，要是一卷一卷地梳理排查，過年都查不完。”厲軍說，“還好該險種通過互聯網銷售，各類電子數據齊全，保險公司將數據提供給我們，以供研判篩查。”

怎樣從這2萬余份案例中篩選出目標呢？桐廬縣公安局成立專案組，從險種、投保人、被保險人、出險和賠付金額等情況入手，對全量數據進行梳理分析，尋找歸納異常特征。

雇主責任險的作用是承擔雇主在雇傭過程中因員工意外或職業病導致的經濟賠償責任，通常由雇主購買。員工在受雇過程中因工作關系遭受意外或者患職業病所致傷、殘或死亡時，雇主先行賠付醫療費用、傷殘或死亡賠償金等，之后保險公司對雇主進行賠付。

一般來說，雇主購買雇主責任險主要有以下兩種情況：一是由于各種原因無法或不愿為員工購買工傷保險；二是員工從事的工作具有一定危險性，需要規避風險。

該險種的被保險人為雇主，專案組民警對被保險人名單排查后，發現多家人力資源公司頻繁出現，再延伸分析發現相關保單多次出險，且賠付金額較大。民警又從工資關系進行求證，發現這些公司并未向傷者支付過工資。

顯然，這些人力資源公司并非真正的雇主，保險合同中涉及的勞務關系屬于虛構。專案組進一步查明，該公司偽造勞務派遣，簽訂虛假勞動合同。

2023年4月開始，專案組民警奔赴各地進行取證，進一步驗證了幾乎每一筆保險公司的理賠款與人力資源公司轉給傷者的理賠款之間都存在差額——大筆理賠款被截留！

經查，在這些公司中，涉及保險案件和理賠金額最多的是一家叫聚力（化名）的人力資源管理公司，涉及1700余起保險案件，涉案金額4000余萬元。包括聚力公司在內，安康保險公司被詐騙案件共涉及8省20個保險詐騙團伙，涉及理賠案件5400余起，涉案金額1.6億元。

2024年8月，在公安部經偵局統一部署下，專案組對該集群案件進行收網，共抓獲犯罪嫌疑人33名，涉及人力資源公司26個。

民警走訪傷者，了解其傷情及理賠情況

打著“保險代理”旗號行騙

位于浙江的保險公司為何被多個省外團伙盯上？人力資源公司明明不是雇主，為何能在雇主責任險中“賺差價”？“賺差價”的途徑有哪些？“這個案件的諸多問題引起了我們的關注，我們想要從個案出發，形成對類案的偵查打擊機制。”杭州市公安局經偵支隊民警譚淵介紹。

浙江公安省、市、縣三級經偵部門對該案例進行深度剖析，對類案合并梳理，進一步形成了對該類案件的規律性認識。

在當前互聯網高度發達的市場環境下，越來越多的保險公司通過互聯網經營保險售賣、審核、理賠等業務，由此出現了一些保險公司“營業部門在某地、保險賣全國”的情況。

雇主責任險也有其特殊性。例如，張金娣的務工地區木材加工業發達，但因其危險性較高，當地的保險公司向該類企業售賣雇主責任險的意愿較低，或提高保費，或設置門檻。當地木材加工企業的老板又大多不知道網絡購買雇主責任險的渠道，所以常常出現“投保無門”的情況。

犯罪團伙正是利用了信息差，成立人力資源等公司，打著“保險代理”的旗號，聲稱可以幫助這些企業購買雇主責任險。

企業雇主們不疑有他，遂請這些公司代理購買保險。

“實際上，該團伙將自己的公司作為被保險人，虛構與員工的勞動關系，偽造理賠材料，虛增理賠金額，截留理賠款，構成保險詐騙。”厲軍說。

據介紹，犯罪團伙虛增理賠金額、截留理賠款的手段花樣百出。如，欺騙傷者簽署理賠協議時，理賠金額一欄為空白，犯罪團伙在空白處填上虛增后的數字申請理賠。此外，為了向保險公司提供“已付給傷者賠款”的證明，犯罪團伙會虛造銀行流水，或轉賬時故意輸錯銀行卡號，轉賬被系統退回，但是即時轉賬流水證明已生成；或以理賠為由讓傷者辦理一張新的銀行卡并交到人力資源公司，公司給銀行卡打款并保留憑證，然后再將錢款取出；或讓傷者出具收據并拍照、錄下視頻，隨后聲稱這些錢款中有此前墊付的醫藥費，哄騙對方退回部分錢款……

民警走訪傷者，了解其傷情及理賠情況

為了截留虛增的理賠款，犯罪團伙無所不用其極。而傷者多數為農民工，文化程度不高，搞不清楚工傷、保險中的“彎彎繞”，有的人雖然也感覺到哪里不太對，但是也不知找誰求助，只能“拿錢了事”。

“裝好人”多頭騙

“我們在偵辦過程中發現，那些真正的雇主——傷者所在的企業，他們反而很感謝這些人力資源公司——能夠幫忙購買保險，還幫忙辦理理賠，替自己省了不少事兒。”桐廬縣公安局經偵大隊教導員王浙無奈地說道。

正是打著這樣的幌子，這些犯罪團伙多頭行騙。

由于雇主責任險的理賠款沒有強制標準，可在保額之內進行協商，這就給了犯罪團伙“長袖善舞”的空間。

一邊用話術忽悠傷者，“這個傷也就能評定個九級十級，拿不了多少錢”“賠這些已經是我給你爭取的了”“保險員跟我熟才關照咱”“后面有人問起來你不要多說”；一邊跟保險公司說，“傷者要求的賠付較高，我跟他商量下，盡量壓一壓”……

就這樣，保險詐騙者到處“裝好人”。傷者缺乏相關法律、保險知識，輕易相信了騙子的話。后續有保險公司出險后回訪核查理賠情況，他們還謹記“不多說”的“囑托”，幫助糊弄保險公司。

出險后的核查環節本應當是發現異常情況的有效途徑，但在此種情況下，回訪核查收效甚微。

“從法律上來講，傷者既然同意并簽訂了理賠協議，就具有法律效力，因此，犯罪分子的行為主要是侵害保險公司利益，通過偽造單據、流水等方式虛增理賠款，對保險公司構成詐騙。”厲軍介紹。

其實受到侵害的不只是保險公司。如果不是犯罪分子“從中作梗”，傷者原本有機會拿到更多的理賠款。大部分傷者都在一定程度上損失了勞動力，可能要靠理賠款來維持今后的生活。

此外，將多家高風險行業企業集中起來在一家保險公司投保，無疑極大加重了保險公司的風險和賠付壓力。

在被聚力公司“盯上”沒多久，安康保險公司的該款雇主責任險就“賠穿了”，公司收緊理賠審核，延遲賠付時間。這對于傷者和雇主來說，無疑是個壞消息。一旦遲遲未得到賠付的傷者形成一定規模，將給社會安全穩定帶來隱患。

事實上，保險公司收緊理賠審核后，聚力公司也“城門失火”，經常有傷者和家屬到公司要求“賠錢”。保險詐騙的回旋鏢，在刺傷了保險公司、傷者后，最終也刺中了詐騙團伙自己。

鏟除滋生此類犯罪的土壤

胡俊陽曾遠赴重慶取證。證人王阿強（化名）家住山溝里，民警走過山路十八彎才找到他家。

“他家里比較簡樸，因為受傷影響務工務農，家里又只有一個老母親，所以日子過得緊巴巴。”胡俊陽回憶道。

王阿強不善言辭，民警詢問得稍微久了些，到午飯時間還沒有結束。王阿強的老母親不想讓民警餓肚子，去廚房為民警每人煮了2個雞蛋。

“當時我的心里五味雜陳。”胡俊陽說，“這些傷者多是老實巴交的農民，簡單、純樸，明明是自己的家庭遭遇變故，卻還關心他人吃沒吃飽。”

胡俊陽回到桐廬縣后，把這個故事講給同事聽，大家一時都有些唏噓。“我們就想，一定要把這個案子辦好。不僅要把這個案子辦好，還要深挖這一類案子，盡最大努力鏟除滋生此類犯罪的土壤，不能讓遭遇不幸的群眾成為犯罪分子詐騙的工具。”厲軍堅定地說。

桐廬縣公安局經偵大隊將案件情況向杭州市公安局經偵支隊匯報后，市、縣兩級公安機關開展了拓線偵查。他們積極與相關部門對接，協同配合，主動對保險公司在浙江通過互聯網承保雇主責任險的全量數據進行梳理篩查。

經過梳理，涉及多家保險公司互聯網承保雇主責任險、遍布全國多個省份的保險詐騙案件浮出水面。目前，相關案件正在進一步辦理中。

浙江經偵把深度分析梳理、歸納總結情況上報給公安部經偵局。公安部經偵局對此情況高度重視，針對案件中暴露出的管理薄弱環節，向內部機構和外部有關部門發出“兩書一單”。其中，向國家金融監督管理總局發出公安經偵建議函，通報了案件基本情況，指出了部分保險公司在互聯網銷售雇主責任險存在的隱患漏洞，并提出了工作建議。

“各地在實際辦案中發現，有的保險公司對于同一保險人，尤其是人力資源公司作為被保險人高頻次出險、大金額出險缺乏有效預警，出險后對于傷者姓名、身份證號碼、聯系方式等相關要素核查缺失，對于理賠協議、打款憑證的審核也不夠嚴格。”公安部經偵局有關負責人介紹道。

因此，公安經偵部門建議對現有通過互聯網承保雇主責任險，從高頻出險理賠、虛構勞動關系、虛增理賠金額等維度進行風險排查，建議提供互聯網承保雇主責任險的保險公司建立相關預警模型，完善出險審核制度，添加傷者相關重要核查元素，完善賠償協議書、打款成功流水憑證等，筑牢制度堤壩，防止被不法分子鉆空子侵害保險公司和相關群眾權益，保障保險行業安全發展。