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鑒別感染類型，需多方面考慮

撰文 | 張暄

臨床感染以細(xì)菌感染和病毒感染為主，因此，如何快速鑒別這兩種感染是臨床面臨的重要問(wèn)題。那在病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果確定之前，還有哪些方法能幫助我們快速鑒別細(xì)菌感染和病毒感染呢？讓我們一起往后看。

01

經(jīng)典方法：血常規(guī)

血常規(guī)是臨床初步鑒別感染類型的常用指標(biāo)，重點(diǎn)查看白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞數(shù)值。臨床常認(rèn)為“白細(xì)胞總數(shù)升高或中性粒細(xì)胞比例增加表明細(xì)菌感染，白細(xì)胞總數(shù)降低或淋巴細(xì)胞增加表明病毒感染”，但并不一定如此。

1.白細(xì)胞升高合并中性粒細(xì)胞比例升高：

（1）感染因素：

①中性粒細(xì)胞增多常伴隨白細(xì)胞總數(shù)增多，提示急性細(xì)菌性感染，特別是革蘭陽(yáng)性球菌（如金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等）感染。值得注意的是，沙門菌感染、結(jié)核和布魯菌病可引起白細(xì)胞減少。某些細(xì)菌引起的嚴(yán)重感染（如膿毒癥）也會(huì)導(dǎo)致白細(xì)胞總數(shù)顯著減少，提示病情危重。

②少數(shù)病毒感染（如流行性乙型腦炎和流行性出血熱）。

（2）非感染因素：

①病理因素：血液與實(shí)體腫瘤、血管炎、成人斯蒂爾病（AOSD）及腎上腺皮質(zhì)激素等。

②生理性因素：新生兒、月經(jīng)期、妊娠、分娩及情緒變化等。

2.白細(xì)胞升高合并淋巴細(xì)胞比例升高：常提示急性病毒感染，如傳染性單核細(xì)胞增多癥；長(zhǎng)期持續(xù)升高，應(yīng)與血液系統(tǒng)疾病（如白血病等）進(jìn)行鑒別。

3.白細(xì)胞升高合并嗜酸粒細(xì)胞比例升高：常提示寄生蟲、結(jié)核、變態(tài)反應(yīng)、腫瘤及藥物等原因。

4.白細(xì)胞減少：病毒、非典型病原體（如支原體、衣原體、立克次體等）及某些原蟲（如瘧原蟲、黑熱病原蟲）感染可致白細(xì)胞減少。

5.白細(xì)胞正常或減少同時(shí)合并嗜酸粒細(xì)胞下降：常提示沙門菌感染。

6.淋巴細(xì)胞增多：

(1）感染性因素：主要為病毒感染，如水痘、流行性腮腺炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、傳染性淋巴細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎、流行性出血熱以及柯薩奇病毒、腺病毒、巨細(xì)胞病毒等感染，也可見于百日咳桿菌、結(jié)核分枝桿菌、布魯菌、梅毒螺旋體、弓形蟲等。

(2）非感染因素：腫瘤、移植排斥反應(yīng)等。

注意：血常規(guī)檢查雖特異性不強(qiáng)，卻是感染性疾病重要且不可缺少的檢查項(xiàng)目。在大多數(shù)細(xì)菌感染中，白細(xì)胞的改變能在一定程度上反映療效與預(yù)后，臨床實(shí)踐中需結(jié)合體征及其他檢查綜合判斷。

02

三劍客：C反應(yīng)蛋白、血清淀粉樣蛋白

A（SAA）、降鈣素原（PCT）

1.C反應(yīng)蛋白（CRP）：早期感染的輔助診斷指標(biāo)

CRP是一種肝臟產(chǎn)生的非特異性急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，升高幅度與感染或炎癥嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。

根據(jù)《感染相關(guān)生物標(biāo)志物臨床意義解讀專家共識(shí)》：正常CRP≤10mg/L，細(xì)菌感染時(shí)，血清CRP可呈中等至較高程度升高，80％的患者CRP超過(guò)100mg/L，88%～94%的患者超過(guò)50mg/L；病毒感染時(shí)，CRP的水平多正常或輕度升高。當(dāng)CRP水平為10～99mg/L時(shí)多提示局灶性或淺表性感染，≥100mg/L時(shí)多提示膿毒癥或侵襲性感染。

根據(jù)《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程（第4版本）》（如表1）：CRP≥100mg/L，細(xì)菌感染的可能性較高；CRP在10～50mg/L之間，需綜合其他檢測(cè)指標(biāo)和體征， 進(jìn)一步判斷是否是輕微細(xì)菌感染或病毒感染，抑或是其它疾病。

表1 CRP在感染中的診斷應(yīng)用

注意：CRP根據(jù)臨床意義的不同分為hsCRP和常規(guī)CRP。常規(guī)CRP在區(qū)別細(xì)菌感染和病毒感染中發(fā)揮一定作用，但要注意，CRP的特異性并不高，許多非感染性疾病如外傷、手術(shù)、心肌梗死、惡性腫瘤，特別是自身免疫性疾病時(shí)也可顯著升高。hsCRP是診斷和預(yù)防心血管事件發(fā)生、發(fā)展的有效指標(biāo)，在冠心病、腦卒中、周圍血管栓塞等疾病的診斷和預(yù)防中發(fā)揮著重要的作用。

2.血清淀粉樣蛋白A（SAA）：病毒感染早期的指標(biāo)

SAA是主要由肝細(xì)胞分泌的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，正常機(jī)體內(nèi)的SAA含量極低，但在受到外源性的細(xì)菌、病毒以及支原體、衣原體等刺激后，肝細(xì)胞可大量合成分泌SAA，當(dāng)機(jī)體抗原清除后SAA將迅速降低至正常水平。

根據(jù)《血清淀粉樣蛋白A在感染性疾病中臨床應(yīng)用的專家共識(shí)》（如表2-3）：正常，血液中SAA＜10mg/L，提示感染風(fēng)險(xiǎn)不高；血液中SAA≥10mg/L時(shí)，提示感染事件風(fēng)險(xiǎn)增加。

SAA在病毒和細(xì)菌感染中均升高。細(xì)菌感染時(shí)，SAA比CRP升高更早、下降更快、幅度更大；而病毒感染中CRP一般不升高或略有升高。

在感染性疾病早期診斷中，SAA聯(lián)合CRP檢測(cè)對(duì)細(xì)菌和病毒感染早期識(shí)別具有重要價(jià)值：當(dāng)SAA與CRP同時(shí)升高，提示細(xì)菌感染的可能；如果SAA升高而CRP不升高，提示病毒感染的可能。

表2 感染性疾病SAA檢測(cè)結(jié)果的臨床提示

表3 感染急性期SAA與CRP聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果的臨床提示

注意：SAA水平變化對(duì)于感染性疾病的早期診斷、危險(xiǎn)評(píng)估、療效觀察及預(yù)后評(píng)價(jià)具有重要臨床價(jià)值。SAA除了在細(xì)菌感染中升高外，在病毒感染中亦顯著升高，根據(jù)其升高的程度或與其他指標(biāo)聯(lián)合運(yùn)用，有助于提示細(xì)菌性或病毒性感染。

3.降鈣素原（PCT）：膿毒癥診斷及指導(dǎo)用藥的指標(biāo)

PCT主要由甲狀腺 C細(xì)胞合成分泌。健康人的血清PCT濃度＜0.05μg/L，細(xì)菌感染時(shí)，肝臟的巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞、肺及腸道組織的淋巴細(xì)胞及內(nèi)分泌細(xì)胞，在內(nèi)毒素、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及IL-6等作用下合成分泌大量的PCT，導(dǎo)致血清PCT水平顯著升高。PCT在細(xì)菌感染特別是膿毒血癥、革蘭陰性桿菌引起的全身炎癥反應(yīng)時(shí)常顯著增高，且其增高的程度與感染的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。病毒性疾病時(shí)PCT不增高或僅輕度增高，一般不會(huì)超過(guò)1-2ng/ml。PCT質(zhì)量濃度的臨床意義和處置建議可參考表4。

表4 PCT升高的臨床意義和處理意見

注意：在鑒別感染類型時(shí)，一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的作用十分有限，僅能提供可能的感染傾向，不能準(zhǔn)確判斷感染類型。臨床實(shí)踐中，我們應(yīng)聯(lián)合多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，查缺補(bǔ)漏，協(xié)同判斷感染類型。

03

查痰觀色：膿性痰還是黏液痰

通常，我們將透明或泡沫狀痰視為黏痰；將黃色、綠色、棕色、鐵銹色等痰視為膿痰。通過(guò)觀察痰的顏色性狀，有時(shí)可幫助我們辨別感染類型、鑒別相關(guān)疾病（如表5）。

表5 痰液的常見臨床意義

研究顯示，隨著痰液顏色的加深，形成綠色痰液的綠過(guò)氧化特酶（MAO）在痰液中含量越高，MAO的濃度與炎癥細(xì)胞水平顯著相關(guān)（如組織蛋白酶、白介素8、白三烯B4等增高）。

另有研究顯示，細(xì)菌感染時(shí)患者主要表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞為主的炎癥反應(yīng)，膿性痰與細(xì)菌陽(yáng)性率呈顯著相關(guān)性。

故而有觀點(diǎn)認(rèn)為：可以將膿痰作為辨別細(xì)菌與非細(xì)菌性的簡(jiǎn)單參數(shù)，膿性痰時(shí)，細(xì)菌感染可能性大；黏液痰時(shí)，病毒感染、其他類型的感染或者疾病可能性大。但這不絕對(duì)，痰液顏色對(duì)于辨別感染類型的參考價(jià)值十分有限，不能僅憑簡(jiǎn)單的觀察痰色“武斷”地判斷感染類型。

04

臨床特點(diǎn)：臨床特征及影像學(xué)表現(xiàn)

某些疾病具有典型的臨床特征及影像學(xué)表現(xiàn)，可幫助我們鑒別病原體是細(xì)菌還是病毒，如社區(qū)獲得性肺炎。

細(xì)菌及病毒均可導(dǎo)致社區(qū)獲得性肺炎，臨床實(shí)踐中，我們除了可以參考炎癥指標(biāo)外，典型的臨床特征及影像學(xué)表現(xiàn)也可幫助我們作出初步的判斷（如表6）。

表6 不同病原體肺炎的臨床特征及影像學(xué)表現(xiàn)

總結(jié)

鑒別感染類型，需要各種方法“團(tuán)結(jié)協(xié)作”，任何單一指標(biāo)的判斷都僅僅是更為可能的一種傾向性，不能作為鑒別感染類型的“鐵證”。要想明確感染類型，需結(jié)合患者的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床特征、影像學(xué)表現(xiàn)等進(jìn)行綜合判斷。

參考文獻(xiàn)

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本文來(lái)源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

責(zé)任編輯：熊貓

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