二尖瓣反流（Mitral Regurgitation, MR）是一種常見的心臟瓣膜疾病，其病因復(fù)雜，包括退行性變、功能性異?；蚴中g(shù)相關(guān)并發(fā)癥等。傳統(tǒng)治療手段以開胸二尖瓣修復(fù)或置換術(shù)為主，但對(duì)于高齡、合并癥多或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的患者，傳統(tǒng)手術(shù)的死亡率和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。近年來，經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣介入治療（Transcatheter Mitral Valve Repair, TMVR）因其微創(chuàng)性和安全性逐漸成為高風(fēng)險(xiǎn)患者的重要選擇。

Edwards Lifesciences公司研發(fā)的PASCAL系統(tǒng)是TMVR領(lǐng)域的代表性器械，其通過夾合二尖瓣前后葉（類似MitraClip技術(shù)）減少反流，但設(shè)計(jì)上更靈活，適用于復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)。CLASP系列臨床試驗(yàn)（I和IID）已證實(shí)其安全性和有效性，尤其在退行性或功能性MR患者中表現(xiàn)出色。然而，對(duì)于既往接受過二尖瓣成形環(huán)植入且出現(xiàn)成形環(huán)脫位的病例，經(jīng)皮修復(fù)的報(bào)道極為罕見。

近日，意大利圣卡洛醫(yī)院心血管科的Marco Fabio Costantino教授團(tuán)隊(duì)在CVIA上發(fā)表了題目為“經(jīng)皮二尖瓣修復(fù)新技術(shù)PASCAL Ace系統(tǒng)在成形環(huán)脫位患者中的應(yīng)用：意大利首例報(bào)道”《Percutaneous Mitral Valve Repair with the PASCAL Ace System in an Older Patient with a Dislocated Annuloplasty Ring: The First Case Report in Italy》的病例報(bào)道，該例為意大利首次使用PASCAL Ace系統(tǒng)成功治療成形環(huán)脫位相關(guān)嚴(yán)重MR的高齡患者，為臨床提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。

病例概述

患者為84歲男性，無吸煙史，2012年診斷為輕中度二尖瓣反流和輕度三尖瓣反流。2014年因永久性心動(dòng)過緩性房顫植入單腔起搏器（VVI模式）。2015年病情進(jìn)展為重度混合性MR（退行性+功能性），超聲心動(dòng)圖顯示中心性反流束（面積>10 cm2，縮流徑8 mm），左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降至0.39，遂行外科二尖瓣修復(fù)術(shù)，植入28 mm Sorin Memo 3D成形環(huán)。

2023年6月，患者因右腿血腫暫停抗凝治療，CT發(fā)現(xiàn)髂總動(dòng)脈穿透性潰瘍及右髂內(nèi)動(dòng)脈瘤（直徑4.5 cm），接受主動(dòng)脈-雙髂動(dòng)脈覆膜支架治療。同年7月隨訪超聲提示左室收縮功能進(jìn)一步下降，二尖瓣出現(xiàn)偏心性反流束，成形環(huán)部分脫位導(dǎo)致瓣膜功能障礙。至2024年5月，MR進(jìn)展為重度（雙偏心反流束），左室舒張末容積指數(shù)（76 mL/m2）、左房容積指數(shù)（76 mL/m2）增加，LVEF為43%。患者心功能惡化至NYHA III級(jí)，但因高齡、嚴(yán)重左室功能障礙、糖尿病、房顫等高危因素，傳統(tǒng)外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高（STS評(píng)分提示禁忌），最終決定采用PASCAL Ace系統(tǒng)行經(jīng)皮修復(fù)。

手術(shù)過程

心臟團(tuán)隊(duì)綜合評(píng)估認(rèn)為，成形環(huán)脫位通常需外科二次手術(shù)（如瓣膜置換），但該患者解剖復(fù)雜（脫位環(huán)阻礙器械操作）、合并血管病變，且存在左室功能不全，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不可接受。PASCAL系統(tǒng)雖無成形環(huán)脫位修復(fù)的長(zhǎng)期數(shù)據(jù)，但其設(shè)計(jì)靈活性（如獨(dú)立抓取瓣葉、可調(diào)節(jié)夾合寬度）為挑戰(zhàn)性病例提供了可能。

手術(shù)歷時(shí)90分鐘，經(jīng)右股靜脈入路，在經(jīng)食道超聲（TEE）和透視引導(dǎo)下完成房間隔穿刺。PASCAL Ace裝置成功錨定于二尖瓣A2-P2段，避開脫位成形環(huán)，未發(fā)生器械卡壓或并發(fā)癥。術(shù)后超聲證實(shí)殘余反流為輕度（1+/4），平均跨瓣壓差3.6 mmHg，二尖瓣有效面積3.5 cm2?；颊咝g(shù)后6天出院，僅1天ICU監(jiān)護(hù)。

術(shù)后隨訪

1個(gè)月隨訪顯示心功能穩(wěn)定，6個(gè)月時(shí)LVEF恢復(fù)至>60%，左室縮短分?jǐn)?shù)>0.35，肺動(dòng)脈收縮壓35 mmHg?；颊呋謴?fù)日?；顒?dòng)（如長(zhǎng)距離騎行），無疲勞或呼吸困難，藥物方案調(diào)整為利尿劑、ARNI（沙庫(kù)巴曲/纈沙坦）、SGLT2抑制劑（恩格列凈）等。

病例討論與啟示

成形環(huán)脫位是二尖瓣修復(fù)術(shù)后罕見但嚴(yán)重的并發(fā)癥，常因縫線斷裂、感染或長(zhǎng)期血流沖擊導(dǎo)致。傳統(tǒng)處理需開胸手術(shù)（更換成形環(huán)或行瓣膜置換），但二次手術(shù)死亡率高達(dá)10%-15%。本病例通過經(jīng)皮介入成功規(guī)避了開胸風(fēng)險(xiǎn)，凸顯TMVR在高危人群中的替代價(jià)值。

與MitraClip相比，PASCAL系統(tǒng)的“Spacer”設(shè)計(jì)可填充瓣葉間隙，獨(dú)立抓取臂（“Clasp”）允許分步夾合，更適合解剖復(fù)雜的病例（如脫位環(huán)遮擋或鈣化瓣葉）。本病例中，術(shù)者利用TEE實(shí)時(shí)三維成像精準(zhǔn)導(dǎo)航，將裝置置于脫位環(huán)下方，避免了器械干擾，體現(xiàn)了影像引導(dǎo)的關(guān)鍵作用。

盡管PASCAL系統(tǒng)尚未獲批用于成形環(huán)脫位，但本例“超適應(yīng)癥使用”基于以下考量：

①患者利益最大化： 若不干預(yù)，預(yù)期生存期顯著縮短；

②多學(xué)科決策： 心臟團(tuán)隊(duì)、影像科、麻醉科協(xié)作評(píng)估；

③知情同意： 充分溝通手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與獲益，尊重患者意愿。

本例為歐洲第二例（意大利首例）PASCAL修復(fù)成形環(huán)脫位病例，證實(shí)該技術(shù)在極端解剖條件下的可行性。然而，長(zhǎng)期耐久性（如夾合器是否受脫位環(huán)機(jī)械應(yīng)力影響）仍需隨訪。此外，病例選擇需嚴(yán)格遵循“個(gè)體化”原則，避免盲目推廣。

結(jié)論

該病例展示了PASCAL Ace系統(tǒng)在復(fù)雜二尖瓣病變中的創(chuàng)新應(yīng)用，為高?；颊咛峁┝宋?chuàng)治療新選擇。未來需積累更多病例并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以驗(yàn)證其長(zhǎng)期效果。同時(shí)，這一成功經(jīng)驗(yàn)提示，經(jīng)導(dǎo)管技術(shù)的進(jìn)步正逐步打破傳統(tǒng)手術(shù)的禁忌邊界，推動(dòng)心臟瓣膜病治療向更精準(zhǔn)、更安全的方向發(fā)展。

作者團(tuán)隊(duì)簡(jiǎn)介：

劉碩霖 上海交通大學(xué)

劉碩霖，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院心內(nèi)科 主治醫(yī)師; 碩士畢業(yè)于北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院阜外醫(yī)院，博士畢業(yè)于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科。擅長(zhǎng)結(jié)構(gòu)性心臟病，主動(dòng)脈狹窄及反流，二尖瓣關(guān)閉不全，左心耳封堵，卵圓孔未閉等疾病的診斷與治療。上海醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管分會(huì)會(huì)員，CIVA雜志青年編委。主持國(guó)家自然基金青年基金及瑞金醫(yī)院院內(nèi)課題各1項(xiàng)，參與國(guó)自然重點(diǎn)項(xiàng)目及面上項(xiàng)目2項(xiàng)，以第一作者或共同第一作者發(fā)表論文10篇，SCI論著9篇，最高IF 33分，累計(jì)影響因子 77分。具有國(guó)家發(fā)明專利2項(xiàng)。

引用本文：Costantino MF, Stolfi L, D’Addeo G et al. Percutaneous Mitral Valve Repair with the PASCAL Ace System in an Older Patient with a Dislocated Annuloplasty Ring: The First Case Report in Italy. Cardiovasc Innov Appl 2025. Vol. 10(1). DOI: 10.15212/CVIA.2024.0064

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