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是負擔還是救命？

輸血導致的并發癥很多，有溶血反應、非溶血性發熱反應、過敏反應、感染等等。

隨著成分輸血的開展和血液產品質量的提高，輸血相關感染性并發癥的風險已經大大降低，而非感染性并發癥的問題卻越來越突出。其中，輸血相關性急性肺損傷（TRALI）已經成為輸血致死的首要原因。

術中輸血，患者突然心率加快

患者，男，63歲。因無痛性肉眼血尿入院，經檢查診斷為膀胱高級別尿路上皮癌，臨床分期T3bN0M0，擬在全麻下行腹腔鏡下膀胱腫瘤切除術。

術中電刀傷及右側髂內動脈，出血較多，遂中轉為開放膀胱癌根治術+原位回腸膀胱術，并予以輸血治療。

輸血過程中，患者突然出現心率加快、SaO2下降，聽診雙肺大量濕啰音，吸痰吸出大量淡黃色稀薄液體，麻醉醫師和外科手術醫師考慮患者術中輸液過多（術中失血4600ml，余出量5450ml，總入液量12510ml，其中輸注紅細胞26U、血漿2000ml、冷沉淀12U），不排除輸液過多引起的急性左心衰，給予抗心衰治療及加強氣道護理等處理。

患者體征緩解不明顯，考慮患者術中存在大出血、缺氧及急性心功能不全，術后轉入ICU進一步監護治療。

轉入時查體：P 150次/分，BP 170/100mmHg，R 27次/分，SpO2 80%，神志呈麻醉未醒狀態，口唇蒼白，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及大量濕啰音，心律齊，四肢末梢涼，指、趾甲顏色蒼白。

轉入后立即行床邊纖維支氣管鏡和相關檢查，纖維支氣管鏡下可見氣道內存在大量淡黃色稀薄液體，予以充分吸痰后氣道仍有較多淡黃色液體；

動脈血氣分析：PaO2/FiO2 180mmHg，BNP濃度250pg/ml，肺泡液蛋白質濃度55g/L，血清總蛋白濃度67g/L，白蛋白濃度43g/L，血漿膠體滲透壓1.3mOsm/kgH2O，CVP 8cmH2O；

胸片：患者雙肺大量滲出，心臟不大；心臟彩超：心臟解剖基本正常，LVEF 0.59。

結合患者既往心肺功能尚可，BNP濃度、CVP值、胸片、心臟彩超等結果，以及抗心衰治療效果不佳，同時綜合患者癥狀發生在輸血期間，PaO2/FiO2＜300mmHg、SaO2≤90%、心臟彩超無左房壓升高的臨床證據，診斷考慮：TRALI。

最終患者病情危重，并發嚴重彌散性血管內凝血，家屬堅決要求放棄治療，患者于4天后死亡。

TRALI的危害，不容小覷

TRALI具體是指輸入血液或血制品導致的，以急性呼吸窘迫合并急性非心源性肺水腫為主要表現的臨床綜合征，主要發生在輸血過程中或輸血后6小時內。不過，也有發生在輸血后6~72小時的報道，稱之為遲發型TRALI。

美國FDA認為，TRALT是導致輸血相關死亡的主要原因。然而在我國，TRALT仍然是被嚴重低估的輸血不良反應，而且由于起病急、發展快、易誤診，臨床誤診和漏診率都很高。

就像文頭病例中的患者，雖然積極搶救，卻還是在短期內死亡，其中一個原因就是沒有在早期得到正確的診斷。該患者一開始被誤診為容量過負荷，采取強心、利尿等措施，并在術中大量輸注紅細胞，反而使患者的病情繼續惡化。

所以說，正確的診斷是處理的第一步，也是最重要的一步。

怎樣診斷TRALI？

TRALI并沒有特異性檢查手段，診斷一般依賴于病史、臨床癥狀與體征、檢查結果（比如血氣分析和胸片等）、以及臨床醫師自身的臨床經驗等，具體診斷標準為：

呼吸困難、低氧血癥發生在輸血或輸血后6小時內；

沒有循環超負荷的臨床證據；

PaO2/FiO2＜300mmHg，或在常規吸氧情況下SaO2≤90%；

胸部X線正位片可見雙側肺浸潤；

與其他急性肺損傷的危險因素沒有時間關系，比如誤吸、肺炎、有毒物質吸入、肺挫傷、嚴重膿毒癥、休克、燒傷、體外循環或藥物過量等。

此外，由于TRALI為排他性診斷，所以我們診斷時還要注意與一些疾病相鑒別，尤其是輸血相關性循環高負荷（TACO）。

TRALI和TACO都與輸血有關，而且都有急性肺水腫的體征，所以臨床上兩者很容易混淆。

TACO通常由輸血過多、過快引起，患者多有頸靜脈怒張、雙肺濕啰音等體征，可以通過超聲心動圖、BNP和肺動脈楔壓檢測來區分。如果這些檢查方法仍不能明確診斷的話，可以嘗試予以利尿劑治療，癥狀迅速緩解的患者考慮TACO的可能性大。

?輸血過敏反應

主要是與出現呼吸困難的嚴重輸血過敏反應相鑒別，輸血過敏反應通常發生在輸血后期或即將結束的時候，表現輕重不一，及時的抗過敏治療效果顯著。

?溶血反應

輸血10~30ml就可以發生，患者多表現為寒戰、高熱、呼吸困難、腰痛等癥狀，嚴重者會出現少尿或無尿等急性腎功能衰竭表現，術中的患者會出現血壓下降、創面出血不止。

出現TRALI，怎么辦？

對于大多數患者，TRALI是自限性的，有著比其他急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征更好的預后，所以我們不僅要提高對TRALI的診斷意識，還要盡早予以處理。

目前，TRALI還沒有特異性治療手段，治療的關鍵在于立即停止輸血和對癥支持治療。對于輕度患者而言，只需要吸氧和常規處理即可，但對于重度患者，就需要采用機械通氣、血漿置換等方法。

此外，解痙平喘、升壓和抗感染治療也被部分臨床醫師用于治療TRALI。

不過這里要注意兩點：

一是避免使用利尿劑，因為TRALI往往并非容量負荷重，使用利尿劑的話反而會使患者的血管通透性增加，造成組織間隙水腫，從而導致患者出現低血容量。不過對于存在循環超負荷的患者，還是可以使用的。

二是糖皮質激素，雖然有嚴重病例使用激素的報道，但考慮激素損傷內皮、加重感染等副作用，目前還是不主張使用的。

參考文獻

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本文來源：醫護多外科學霸

責任編輯：葉子

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