病例討論

糖尿病酮癥酸中毒，

如何選擇靜脈輸液復蘇？

編者按：

本文將對一例糖尿病酮癥酸中毒（DKA）病例的臨床處理方案展開探討。在兩種靜脈輸液方案中，究竟選擇哪個更好，理由是什么？讓我們先看看專家怎么說吧！

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病例簡介

患者為34歲女性，1型糖尿病病史，因惡心、嘔吐、腹痛1天急診就診。患者自述近期失業，為節省開支自行減少胰島素用量。原治療方案為每晚甘精胰島素28U，餐時賴脯胰島素8U。

（一）

入院時查體

入院時查體：體溫36.5°C，血壓98/51 mmHg，心率107次/分（律齊），呼吸頻率20次/分，未吸氧狀態下血氧飽和度98%。黏膜干燥、皮膚彈性減退，腹部無顯著壓痛。

（二）

實驗室檢查

肌酐1.6 mg/dL（141μmol/L；參考值0.6-1.1 mg/dL；53-97μmol/L），鈉131 mmol/L（參考值135-145），鉀5.7 mmol/L（參考值3.5-5.0），碳酸氫鹽10 mmol/L（參考值23-32），陰離子間隙28 mmol/L（參考值3-17）。血糖372 mg/dL（20.6 mmol/L；參考值70-110 mg/dL；3.9-6.1 mmol/L），pH 7.26（參考值7.35-7.45），血清β-羥丁酸5.1 mmol/L（參考值＜0.4）。糖化血紅蛋白8.7%。診斷為糖尿病酮癥酸中毒，啟動胰島素靜脈輸注并收治內科病房進一步管理。

作為值班醫師，您需要為該患者開具容量復蘇靜脈輸液處方。目前，多數指南推薦DKA患者使用等滲鹽水（0.9%生理鹽水）進行液體復蘇，但近期研究表明，平衡晶體液（如乳酸林格液）可能更快緩解DKA。現在請選擇：

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治療方案選擇

您將作何選擇？

No.

平衡晶體液進行液體復蘇

患者表現為血流動力學不穩定的低血容量體征，同時合并腎功能損傷、高鉀血癥及DKA相關的代謝性酸中毒。治療核心在于快速擴充血管內容量實現血流動力學復蘇，同時糾正代謝指標紊亂，現逐一分析：

高鉀血癥合并腎功能損傷通常支持使用生理鹽水。由于尿鉀排泄與遠端腎小管鈉輸送直接相關，等滲鹽水較相對低滲的乳酸林格液能更有效促進尿鉀排泄。但在DKA中，高鉀血癥源于高滲狀態引發的跨細胞鉀轉移，這種改變具有短暫性。胰島素治療可快速逆轉鉀跨細胞轉移，常導致低鉀血癥。實際上，多數DKA患者因長期滲透性利尿存在總體鉀缺乏。因此，通過生理鹽水促進尿鉀排泄以糾正高鉀血癥在本例中可適當降級處理優先級。但需注意，隨著高滲狀態糾正，須通過持續血鉀監測及時補鉀。因乳酸林格液僅含4 mmol/L鉀，不足以預防低鉀相關心律失常。

其次，患者表現為DKA所致陰離子間隙型代謝性酸中毒。容量復蘇與腎功能改善可促進酮體經尿排泄（而非胰島素治療后代謝為碳酸氫鹽），這會縮小陰離子間隙但可能轉化為高氯性酸中毒。本例存在顯著低血容量，預期液體缺失量較大。大劑量生理鹽水輸注已被證實可導致高氯性代謝性酸中毒。在DKA初期治療階段，因預期尿酮丟失易誘發高氯性酸中毒，推薦使用乳酸林格液以降低加重酸血癥風險。但需注意：乳酸林格液中的乳酸可轉化為碳酸氫鹽，大量輸注可能導致DKA患者出現矛盾性中樞神經系統酸中毒。因此建議在初始階段使用乳酸林格液，隨后根據酸堿平衡動態評估過渡至生理鹽水。

目前尚無大規模隨機對照試驗明確DKA最佳晶體液選擇。一項納入2個隨機試驗亞組分析的薈萃分析提示，接受平衡晶體液患者DKA緩解時間更短。多項相關隨機試驗正在進行，其結果將為臨床決策提供依據。

在缺乏強效循證數據時，基于病理生理學的精細化臨床推理至關重要。針對本例DKA伴低血容量患者，初始使用乳酸林格液復蘇，隨后過渡至生理鹽水的策略，既能滿足快速容量復蘇需求，又可同步糾正電解質與酸堿紊亂。

No.

等滲鹽水進行液體復蘇

DKA管理需經歷兩個關鍵階段轉換：第一階段從無糖晶體液（通常按指南選擇0.9%生理鹽水）過渡至含糖液體；第二階段在DKA緩解后停用靜脈胰島素轉為皮下注射。在首階段轉換前，治療核心是糾正低血容量與電解質紊亂（主要源于滲透性利尿和跨細胞轉移），其中鈉、氯、鉀的補充尤為關鍵。次要目標是應用靜脈胰島素抑制酮體生成、促進代謝以緩解酸中毒。

本例存在輕度低鈉血癥、酸中毒相關跨細胞轉移所致初始高鉀血癥、高陰離子間隙及β-羥丁酸升高。多數指南推薦DKA初始階段使用0.9%生理鹽水補充鈉氯缺失，因其鈉濃度（154 mmol/L）高于乳酸林格液（130 mmol/L）。通常需輸注2-4 L液體完成容量復蘇，此后多數患者血糖達標進入首階段轉換，治療重點轉為胰島素聯合葡萄糖輸注以清除酮體、糾正酸中毒。

兩項系統評價對比了生理鹽水與平衡晶體液治療DKA的結局，但研究間存在胰島素輸注速率、過渡后葡萄糖濃度、監測間隔等異質性，導致薈萃分析受限。

支持平衡晶體液的核心論據基于Stewart酸堿化學理論：若輸注過量氯離子，將導致碳酸氫鹽等陰離子代償性降低，從而引發高氯性代謝性酸中毒。主張使用乳酸林格液者認為長期生理鹽水復蘇可能增加腎損傷風險。但一項大型隨機對照試驗顯示，危重患者使用平衡晶體液與生理鹽水在腎損傷等結局上無顯著差異，盡管兩組血氯與pH存在明確差異。

現有證據不支持偏離當前指南推薦的DKA復蘇期使用0.9%生理鹽水。本例患者預計生理鹽水復蘇聯合胰島素治療持續時間不超過4-6小時，隨后即可過渡至含糖液體。該策略可最大程度降低高氯性酸中毒風險，促進DKA及時緩解。

基于現有證據與專家觀點，您又將如何選擇？（可在微信下方留言）

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參考文獻

SuellenLi,BassemMikhael,andDanielG.vanZyl.ChoiceofIntravenousFluidforResuscitationinDiabeticKetoacidosis.PublishedFebruary26,202NEnglJMed2025;392923926DOI:10.1056/NEJMclde2402746

（來源：藥學瞭望）