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在現(xiàn)代社會，慢性疾病的雙重負擔已成為公共健康領域的重大挑戰(zhàn)。其中，糖尿病與冠心病（簡稱“糖心”）的共患現(xiàn)象尤為突出，兩者在發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)及治療方案上相互影響，給患者的生活質量和預期壽命帶來了極大威脅。

在漫長的健康保衛(wèi)戰(zhàn)中，糖尿病與冠心病猶如兩位狡猾的敵人，常常聯(lián)手給患者的生命帶來雙重威脅。對此，聯(lián)勤保障部隊天津康復療養(yǎng)中心趙香芳教授分享了一個典型病例。同時，中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院吳娜瓊教授針對這一病例進行了深度點評。

患者資料

患者，男，66歲。

主訴：發(fā)現(xiàn)血糖高30年，陣發(fā)胸悶憋氣8年。

現(xiàn)病史：患者30年前因口干、口渴，體重下降20公斤就診外院，完善檢查明確診斷為“2型糖尿病”，起初2年內通過嚴格控制飲食基礎上口服格列喹酮、伏格列波糖控糖，癥狀明顯減輕，體重未再進一步下降，血糖水平不詳。20年前煩渴癥狀加重，就診于代謝病醫(yī)院，啟動胰島素治療方案，皮下注射門冬胰島素30注射液口服阿卡波糖、二甲雙胍、瑞格列奈等聯(lián)合降糖，一段時間內血糖水平尚可。

10余年前開始出現(xiàn)右下肢麻木、刺痛，未在意，未診治。日常生活完全自理，一般活動無不適。

8年前因反復發(fā)作胸悶憋氣、心悸就診專科醫(yī)院，診斷冠心病、心律失常、房顫，冠脈CTA檢查提示冠脈血管狹窄，未達介入治療標準，口服阿司匹林、比索洛爾，間斷口服他汀類藥物，癥狀有所減輕，院外未堅持口服他汀藥物。

6年前再發(fā)胸悶憋氣，發(fā)作時測血壓150/100mmHg，含服藥物減輕，行冠脈造影提示前降支局限性狹窄65%，遠端狹窄70%，給予阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷片、利伐沙班、阿托伐他汀、單硝酸異山梨酯片、纈沙坦等治療，效果可。調整降糖方案為甘精胰島素、阿卡波糖、二甲雙胍、格列美脲治療血糖水平可。院外用藥依從性差，未能堅持口服二甲雙胍、他汀類藥物。

反復發(fā)作胸悶憋氣再次就診于專科醫(yī)院，經冠脈造影術檢查提示前降支中段狹窄70-90%，余狹窄50%，確診冠心病、心律失常、房顫、2型糖尿病等，予前降支植入支架兩枚，術后口服阿司匹林、氯吡格雷、利伐沙班、阿托伐他汀、單硝酸異山梨酯片治療，降糖藥物調整為阿卡波糖、達格列凈、西格列汀聯(lián)合門冬胰島素注射液30注射液26u/早餐前、24u/晚餐前）降糖。

2個月前社區(qū)查體化驗空腹血糖（FPG）8.9mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）8.6%。

1個月前再發(fā)胸悶憋氣，勞累后明顯，含服藥物有效，因故就診，收入住院。目前精神、食欲好，飲食未予控制，喜食新鮮水果，肢體麻木刺痛，偶有夜間胸悶心悸，睡眠可，大便正常，排尿基本正常。近期體重無變化。

既往史：既往高脂血癥、脂肪肝、膽囊結石、頸動脈硬化伴斑塊形成、神經性耳聾、屈光不正，2年前腦梗死，遺留記憶力減退；高血壓病2級，最高150/100mmHg,平素120-130/70-80mmHg，無慢性支氣管炎、支氣管哮喘、腦出血等。

個人史與家族史：長期吸煙，吸煙史30余年，平均20-30支/天，長期飲酒，平均4兩/日。家族中無糖尿病、冠心病、高血壓病史。

體格檢查：
身高：172cm；體重：75kg；體重指數(shù)（BMI）：25.3kg/m2；腰圍：110cm；

體溫（T）：36.5℃；脈搏（P）：68次/分；血壓（BP）：120/80mmHg。

實驗室檢查：

影像學輔助檢查：

入院診斷：

• 2型糖尿病
  

  2型糖尿病性周圍血管病變
  

  2型糖尿病性周圍神經病變

• 冠心病
  

  冠狀動脈支架植入術后
  

  心律失常-持續(xù)性房顫
  

  穩(wěn)定性心絞痛
  

  心功能II級（NYHA分級）

• 高血壓病2級（極高危）
  

• 高脂血癥
  

• 頸動脈硬化伴斑塊形成
  

• 下肢動脈硬化伴狹窄
  

• 陳舊性腦梗死
  

• 甲狀腺結節(jié)
  

• 膽囊多發(fā)結石
  

• 屈光不正
  

• 前列腺增生
  

• 神經性耳聾
  

治療方案：

1）降糖：達格列凈10mg 1次/日 口服；伏格列波糖片0.2mg 3 次 /日 口服；德谷門冬雙胰島素20IU、22IU，早晚餐前皮下注射；司美格魯肽注射液0.25mg 1 次 /周 皮下注射。
2）抗血小板聚集：阿司匹林腸溶片100mg 1次/日、硫酸氫氯吡格雷片75mg1 次 /日口服。
3）抗凝：利伐沙班10mg1 次 /日口服。
4）降脂，抗動脈硬化：匹伐他汀2mg 1 次 /睡前口服。
5）控制血壓、改善心室重塑：沙庫巴曲纈沙坦100mg 2 次 /日。
6）控制心室率：比索洛爾5mg 1 次 /日口服。
7）擴冠：單硝酸異山梨酯20mg 2 次 /日口服。
8）抑制胃酸分泌：雷貝拉唑鈉腸溶膠囊20mg 1 次 /日口服。

降糖治療過程及血糖監(jiān)測（mmol/L）

注：qd：每日一次；tid：每日三次

隨訪情況：
患者活動耐力提高，未再發(fā)作胸悶憋氣，藥物耐受良好，無胃腸道癥狀，體重下降2.5kg。

患者治療前后指標改善：

診療思路

1、老年男性，體型超重，糖尿病病史長，生活方式不健康，治療依從性差。
2、多種口服藥聯(lián)合預混胰島素治療，糖化血紅蛋白基本達標，低血糖高風險
3、胰島素方案總量大，存在低血糖高風險。
4、合并大血管及微血管并發(fā)癥，已出現(xiàn)ASCVD，冠脈支架術后，未解決全部問題。

點評總結

吳娜瓊教授指出：“該患者綜合其病史及各項檢查，首要診斷為明確的T2DM，且伴隨冠心病支架術后合并多種系統(tǒng)性疾病，包括膽結石、甲狀腺結節(jié)、頸椎外斑塊、下肢動脈硬化、神經耳聾、前腋下增生、屈光不正、腦梗及高血壓等。”

從心血管醫(yī)生的角度分析，吳娜瓊教授強調：“患者具有冠心病介入支架術后、糖尿病、高血壓及高脂血癥的病史，并表現(xiàn)出全身動脈硬化的特征。”在綜合管理方面，對于冠心病支架術后的患者，需定期進行復診隨訪，包括心電圖、血常規(guī)、生化檢查等，以監(jiān)測病情變化及藥物副作用。對于存在心功能不全或心肌梗死病史的患者，需定期進行心臟彩超檢查，以評估心功能情況。

對于此類血糖控制不佳的糖尿病患者，需要關注其用藥依從性，并評估是否需調整降糖藥物方案。鑒于高血壓、糖尿病及高脂血癥等疾病多與生活方式相關，建議患者加強生活方式管理，包括飲食控制和增加運動。同時，患者應定期自測血壓、血糖及血脂，以便及時調整治療方案。

考慮到患者BMI為25.3kg/m2，屬于超重范疇，需進一步強化降糖治療。然而，鑒于患者同時患有心血管疾病，在強化降糖過程中需防范低血糖風險。對于該患者，優(yōu)先推薦采用具有血管保護作用的降糖藥物，如胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA），此類藥物在預防動脈粥樣硬化型心血管疾病方面具有良好的循證醫(yī)學證據(jù)支持。

另外，對于此患者的用藥方案，吳娜瓊教授介紹：“引入司美格魯肽后，我們可以根據(jù)患者的血糖監(jiān)測水平靈活調整胰島素的使用量，甚至可能實現(xiàn)胰島素用量的減少，這是使用GLP-1RA的主要目的之一。

其次，對于冠心病患者，特別是接受過支架手術的患者，我們更傾向于選擇對動脈粥樣硬化有益處的降糖藥物。許多指南已將司美格魯肽的相關證據(jù)納入，并推薦其為預防或治療缺血性腦血管病患者的一類藥物。因此，對于這位患者，處方司美格魯肽是非常合適的。

綜合治療是全面管理患者合并疾病和器官損害的關鍵。對于高血壓、糖尿病和冠心病等慢性疾病，我們需要強調長期用藥和長期生活方式改善的重要性。患者應保持健康的生活方式，并遵循規(guī)律的藥物治療方案，以確保疾病的穩(wěn)定控制。”

專家簡介

吳娜瓊

心血管博士，主任醫(yī)師，研究生導師

• 現(xiàn)任中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院國家心血管病中心心血管代謝中心病區(qū)副主任

• 臨床工作方面，熟練掌握心血管專科疾病診治技能，擅長冠心病、高脂血癥等多種心血管疾病的診治，擅長復雜冠脈介入，研究方向為血脂異常與動脈粥樣硬化

• 發(fā)表第一作者或通訊作者SCI文章及中文核心期刊文章多篇。擔任《中國醫(yī)學前沿雜志（電子版）》,《心肺血管病雜志》等雜志編委，擔任

  Frontiers in Cardiovascular Medicine

  BMC Cardiovascular Disorder

  等雜志審稿人

• 擔任北京整合醫(yī)學學會心血管代謝分會會長

• 中國生物化學與分子生物學會脂質與脂蛋白專業(yè)委員會青委

• 醫(yī)促會動脈粥樣硬化與血栓分會委員

• 北京市生理科學會血管醫(yī)學專業(yè)委員會副主任委員兼血脂異常與心血管疾病學組組長

• 海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會常務委員兼副總干事長

• 海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會老年醫(yī)學專業(yè)委員會青委會委員

• 以及北京市精準醫(yī)療學會會員

專家簡介

趙香芳

• 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊天津康復療養(yǎng)中心副主任醫(yī)師

• 畢業(yè)于天津醫(yī)科大學，碩士學位，天津醫(yī)療健康學會內分泌分會委員，天津市第二屆痛風與核酸代謝專委會委員

• 國內外發(fā)表學術論文十余篇

• 在老年病內分泌科工作十余年，專注于糖尿病，甲狀腺和老年病方面疾病診療

“此文僅用于向醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士提供科學信息，不代表平臺立場”

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