三明醫(yī)改是中國(guó)民營(yíng)醫(yī)院最大的機(jī)會(huì)嗎？

作者｜徐毓才

來源｜看醫(yī)界（ID：vistamed）

最近，不管是公立醫(yī)院還是民營(yíng)醫(yī)院，總體來講，日子都不好過。這種不好過，主要由于醫(yī)保，集采讓藥品耗材降至地板價(jià)，飛檢讓不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為暴露無遺，按病種付費(fèi)徹底顛覆了按項(xiàng)目付費(fèi)醫(yī)院點(diǎn)單醫(yī)保買單的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)邏輯，未來五年，三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)也將以地級(jí)市為單位實(shí)現(xiàn)全覆蓋。

最近，一些民營(yíng)醫(yī)療集團(tuán)管理者判斷：“三明醫(yī)改是中國(guó)民營(yíng)醫(yī)院最大的發(fā)展機(jī)會(huì)。”是這樣嗎？今天筆者就與大家聊聊。

集采讓民營(yíng)醫(yī)院有更多用藥選擇權(quán)

自2018年國(guó)家醫(yī)保局成立以來，從4+7開始，集采猶如一場(chǎng)堅(jiān)持時(shí)間最長(zhǎng)的風(fēng)暴，一直伴隨著各項(xiàng)醫(yī)保改革，期間靈魂砍價(jià)屢屢掀起一陣又一陣波瀾。如今第十一批集采在路上，而在降價(jià)的同時(shí)，在一些地方集采藥品“兩進(jìn)”（進(jìn)零售藥店、進(jìn)民營(yíng)醫(yī)院）活動(dòng)也在陸續(xù)展開，而影響最大的莫過于集采藥品的質(zhì)量和供應(yīng)，以至于不久前結(jié)束的全國(guó)兩會(huì)，總理報(bào)告也毫不回避地講到“優(yōu)化藥品和耗材集采政策，強(qiáng)化質(zhì)量評(píng)估和監(jiān)管，讓人民群眾用藥更放心。”在供應(yīng)方面，由于集采采用“唯低價(jià)是取”，一方面很多原研藥難以入圍，執(zhí)行集采政策的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能采購，盡管醫(yī)保規(guī)定報(bào)量只要求70%的既往使用量，但實(shí)際上沒有完成任務(wù)，醫(yī)生不能開處原研藥是很多醫(yī)院的慣例。所以，實(shí)際上原研藥已經(jīng)從公立醫(yī)院出局，從這一點(diǎn)來看，民營(yíng)醫(yī)院受限較少，在滿足患者治病用藥需求方面，民營(yíng)醫(yī)院有更多選擇機(jī)會(huì)。

崗位年薪制會(huì)倒逼醫(yī)生出走民營(yíng)醫(yī)院?jiǎn)幔?/strong>

盡管三明醫(yī)改是系統(tǒng)性改革，涉及諸多領(lǐng)域，核心就是醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展與治理，如何實(shí)現(xiàn)？按照三明領(lǐng)導(dǎo)所言，關(guān)鍵就是發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的關(guān)鍵作用、醫(yī)保基金打包（按年度、按縣域、按人頭將醫(yī)保基金打包給總醫(yī)院，實(shí)行結(jié)余歸己超支不補(bǔ)）的引導(dǎo)作用和健康績(jī)效薪酬的激勵(lì)作用。而最受大家關(guān)注的就是醫(yī)務(wù)人員年薪制。

三明的年薪制是怎么確定的呢？據(jù)了解，首先是按照技術(shù)職稱確定基本年薪，主任醫(yī)師30萬元，副主任醫(yī)師25萬元、主治醫(yī)師20萬元、醫(yī)師15萬元，技師、藥師按同級(jí)醫(yī)師的80%核定，護(hù)士按同級(jí)醫(yī)師的70%核定，行政后勤人員按40%核定。那么有人就會(huì)說，這么確定年薪，會(huì)不會(huì)大家只要努力晉職稱，職稱上去了，年薪就會(huì)高，平時(shí)會(huì)不會(huì)躺平？

實(shí)際上不是這樣的。一方面，三明確定了基本年薪，能不能拿到，還要進(jìn)行工分制考核。這里的工分由基礎(chǔ)工分、工作量工分、獎(jiǎng)懲工分三部分構(gòu)成，分別對(duì)應(yīng)職稱、工作量和獎(jiǎng)懲考核。最后所得工分，基礎(chǔ)工分占40%-50%，工作量工分占50%-60%。醫(yī)生的工分根據(jù)門診量、出院人數(shù)等標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，護(hù)理和醫(yī)技團(tuán)隊(duì)則按項(xiàng)目工作量計(jì)算，后勤團(tuán)隊(duì)則根據(jù)醫(yī)院KPI設(shè)定工分。最后根據(jù)考核結(jié)果，優(yōu)秀者年薪可以上浮20%，不合格者只能拿到50%的年薪。

另一方面，為了避免優(yōu)秀人才流失，在年薪制之外還有其他配套的“穩(wěn)留措施”，要不為什么最高年薪可以拿到58萬。同時(shí)，為了兼顧保障和激勵(lì)，三明還出臺(tái)了兩條規(guī)定，即“兩條紅線、一條底線”。“兩條紅線”是：不得突破核定的工資總量，不得虧損兌現(xiàn)工資總量。“一條底線”是：當(dāng)醫(yī)院無法兌現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員檔案工資時(shí)，不足部分由當(dāng)?shù)刎?cái)政補(bǔ)足，保證檔案工資的發(fā)放。

盡管三明的年薪制做出了重大改革，但說實(shí)話仍然難以覆蓋確實(shí)不想留的一些人，而且如果三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)實(shí)現(xiàn)了全國(guó)覆蓋之后，就不是三明留不住人，而可能是有些人從公立醫(yī)院流出的問題了，而這時(shí)，民營(yíng)醫(yī)院有可能成為“人才流入地”，這也是院長(zhǎng)所預(yù)言的：“三明醫(yī)改是中國(guó)民營(yíng)醫(yī)院最大的機(jī)會(huì)”的意思。

飛檢是一把利劍

從實(shí)際情況看，影響民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展或者目前導(dǎo)致民營(yíng)醫(yī)院大批量倒閉的一個(gè)最主要的原因就是醫(yī)保飛行檢查。當(dāng)然，醫(yī)保飛檢對(duì)公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院都有影響，從國(guó)家醫(yī)保局公開的飛檢結(jié)果看，幾乎所有經(jīng)歷過飛檢的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，無論大小，無論公立還是民營(yíng)，都無一例外的存在醫(yī)保基金使用不規(guī)范問題。而由于民營(yíng)醫(yī)院“先天不足（大部分投資人是商人，辦醫(yī)院的動(dòng)機(jī)不純），后天失養(yǎng)（缺乏政策支持，管理不專業(yè)，經(jīng)營(yíng)不規(guī)范，人才市場(chǎng)未形成導(dǎo)致的人才短缺）”，使得飛檢發(fā)現(xiàn)民營(yíng)醫(yī)院?jiǎn)栴}更多更嚴(yán)重。因此，很多民營(yíng)醫(yī)院經(jīng)不起“醫(yī)保飛檢”，常常被“一劍封喉”。

按病種付費(fèi)是一把雙刃劍

如果說，飛行檢查是臺(tái)風(fēng)，那么按病種付費(fèi)（DRG/DIP）就是寒冬。由于民營(yíng)醫(yī)院普遍存在上述問題，在風(fēng)起云涌的醫(yī)保支付制度改革中，民營(yíng)醫(yī)院表現(xiàn)出更大的不適應(yīng)。而與公立醫(yī)院對(duì)醫(yī)保按病種付費(fèi)的不適應(yīng)不同的是，民營(yíng)醫(yī)院的不適應(yīng)更像基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，表現(xiàn)出更多的是“診療不足”和“太過奸猾”，錯(cuò)誤也是“簡(jiǎn)單粗暴”，而這樣更大可能會(huì)給醫(yī)療質(zhì)量和安全造成潛在風(fēng)險(xiǎn)。玩不好，不但不能獲得更多的醫(yī)保基金支持，還可能帶來巨大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)保處罰。

基于上述分析，任何改革和政策的變化，都將會(huì)給一個(gè)行業(yè)里各個(gè)群體帶來機(jī)遇與挑戰(zhàn)，三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)全覆蓋也不例外，機(jī)遇只偏愛有準(zhǔn)備的頭腦，作為一家民營(yíng)醫(yī)院面對(duì)當(dāng)下的困局，每一項(xiàng)政策的變動(dòng)和改革舉措的推行都將帶來巨大影響，但要始終堅(jiān)持做自己的“專”（專業(yè)、專心、專注、專科、專病）、“精”（技術(shù)上精益求精，管理上精細(xì)化）、“特”（有特色，包括管理和技術(shù)）、“新”（掌握最新的技術(shù)，注重防治康養(yǎng)管護(hù)全生命周期全人群的健康服務(wù)而不僅僅只是診治疾病）、“優(yōu)”（服務(wù)優(yōu)質(zhì)、技術(shù)優(yōu)良），因?yàn)椋挥羞@樣，不管政策如何變，改革如何推，民營(yíng)醫(yī)院才能走上健康發(fā)展之路。

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