近日，云南省醫保局通報三起違法違規使用醫保基金案例，三家均為民營醫院，分別是文山德惠老年病醫院、普洱惠泰老年病醫院、蘭坪萬和醫院。

其中，文山德惠老年病醫院被行政罰款310.46萬元，并且解除醫保服務協議。

據悉，文山德惠老年病醫院是云南文山州首家醫養結合試點機構，2016年7月開始營運，總建筑面積6300平方米，總投資2000多萬元，開放床位100張。

調查結果顯示，2021年8月至2023年8月，文山德惠老年病醫院在開展針灸診療活動時，采取虛構、虛記針灸診療內容和次數騙取醫保基金；期間，該院還存在偽造醫療文書（超聲醫學影像報告單）等行為，開展的1371份B超檢查報告中，共有584人次的超聲醫學檢查報告時間與圖像時間不一致。

基于存“虛假上傳診療項目、偽造醫療文書、違規減免住院病人自付費用”等違規行為，當地醫保局依規定責令該院退回違法違規醫保基金184.11萬元，行政罰款310.46萬元，并且解除醫保服務協議。

另一家被處罰的普洱惠泰老年病醫院是以老年人疾病預防、保健、治療、康復為一體的二級專科醫院，設有老年病科、中醫康復科、體檢科、內科、外科、眼科、肛腸科、婦科。

通報顯示，普洱惠泰老年病醫院存在“掛床住院、將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算、虛構醫藥服務項目”等違規行為，涉及違法違規使用醫保基金34.11萬元。

當地醫保部門責令該院退回違法違規醫保基金34.11萬元，行政罰款117.29萬元，并解除醫保服務協議。

最后一家涉事醫院——蘭坪萬和醫院，始建于2005年9月，是一所集醫療衛生保健于一體的綜合性民營醫院，內部科室設置齊全。

通報稱，該院存在“串換項目收費、重復收費、超標準收費、超醫保支付政策范圍、過度診療、虛構醫藥服務項目”等違規行為，涉及違法違規使用醫保基金17.27萬元。

當地醫保部門責令該院立行立改，退回違法違規醫保基金17.27萬元，并行政罰款30.57萬元。目前，該院違法違規使用的醫保基金已全部退回。

醫保針對定點醫療機構的監管近年來逐步趨嚴。

4月25日，國家醫保局發布通知，計劃開展智能監管改革試點，提出各省級醫保局應對照“試點目標”，統一向國家醫保局報送改革試點地區3個、試點單位10家（其中定點醫療機構8家、定點零售藥店2家）。

通知明確，要以智能監管改革試點為抓手，帶動智能監管事前提醒、事中審核、事后監管全流程工作質效提升。

試點地區事前提醒接入二級以上定點醫療機構數超過50%，并逐年提高；配置充分的審核和監督檢查力量，對檢出“明確違規”的醫保基金結算清單相關醫保費用直接拒付；定期開展事后數據篩查，積極探索開展大數據監管應用。

隨著智能監管鋪開，各定點醫藥機構在結算中面臨監管的關口也將前移。