近日，云南省醫(yī)保局通報(bào)三起違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案例，三家均為民營(yíng)醫(yī)院，分別是文山德惠老年病醫(yī)院、普洱惠泰老年病醫(yī)院、蘭坪萬(wàn)和醫(yī)院。

其中，文山德惠老年病醫(yī)院被行政罰款310.46萬(wàn)元，并且解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

據(jù)悉，文山德惠老年病醫(yī)院是云南文山州首家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)機(jī)構(gòu)，2016年7月開(kāi)始營(yíng)運(yùn)，總建筑面積6300平方米，總投資2000多萬(wàn)元，開(kāi)放床位100張。

調(diào)查結(jié)果顯示，2021年8月至2023年8月，文山德惠老年病醫(yī)院在開(kāi)展針灸診療活動(dòng)時(shí)，采取虛構(gòu)、虛記針灸診療內(nèi)容和次數(shù)騙取醫(yī)保基金；期間，該院還存在偽造醫(yī)療文書(shū)（超聲醫(yī)學(xué)影像報(bào)告單）等行為，開(kāi)展的1371份B超檢查報(bào)告中，共有584人次的超聲醫(yī)學(xué)檢查報(bào)告時(shí)間與圖像時(shí)間不一致。

基于存“虛假上傳診療項(xiàng)目、偽造醫(yī)療文書(shū)、違規(guī)減免住院病人自付費(fèi)用”等違規(guī)行為，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局依規(guī)定責(zé)令該院退回違法違規(guī)醫(yī)保基金184.11萬(wàn)元，行政罰款310.46萬(wàn)元，并且解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

另一家被處罰的普洱惠泰老年病醫(yī)院是以老年人疾病預(yù)防、保健、治療、康復(fù)為一體的二級(jí)專科醫(yī)院，設(shè)有老年病科、中醫(yī)康復(fù)科、體檢科、內(nèi)科、外科、眼科、肛腸科、婦科。

通報(bào)顯示，普洱惠泰老年病醫(yī)院存在“掛床住院、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目”等違規(guī)行為，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)保基金34.11萬(wàn)元。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)責(zé)令該院退回違法違規(guī)醫(yī)保基金34.11萬(wàn)元，行政罰款117.29萬(wàn)元，并解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

最后一家涉事醫(yī)院——蘭坪萬(wàn)和醫(yī)院，始建于2005年9月，是一所集醫(yī)療衛(wèi)生保健于一體的綜合性民營(yíng)醫(yī)院，內(nèi)部科室設(shè)置齊全。

通報(bào)稱，該院存在“串換項(xiàng)目收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、超醫(yī)保支付政策范圍、過(guò)度診療、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目”等違規(guī)行為，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)保基金17.27萬(wàn)元。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)責(zé)令該院立行立改，退回違法違規(guī)醫(yī)保基金17.27萬(wàn)元，并行政罰款30.57萬(wàn)元。目前，該院違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金已全部退回。

醫(yī)保針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管近年來(lái)逐步趨嚴(yán)。

4月25日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布通知，計(jì)劃開(kāi)展智能監(jiān)管改革試點(diǎn)，提出各省級(jí)醫(yī)保局應(yīng)對(duì)照“試點(diǎn)目標(biāo)”，統(tǒng)一向國(guó)家醫(yī)保局報(bào)送改革試點(diǎn)地區(qū)3個(gè)、試點(diǎn)單位10家（其中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)8家、定點(diǎn)零售藥店2家）。

通知明確，要以智能監(jiān)管改革試點(diǎn)為抓手，帶動(dòng)智能監(jiān)管事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全流程工作質(zhì)效提升。

試點(diǎn)地區(qū)事前提醒接入二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)超過(guò)50%，并逐年提高；配置充分的審核和監(jiān)督檢查力量，對(duì)檢出“明確違規(guī)”的醫(yī)保基金結(jié)算清單相關(guān)醫(yī)保費(fèi)用直接拒付；定期開(kāi)展事后數(shù)據(jù)篩查，積極探索開(kāi)展大數(shù)據(jù)監(jiān)管應(yīng)用。

隨著智能監(jiān)管鋪開(kāi)，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在結(jié)算中面臨監(jiān)管的關(guān)口也將前移。