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這類病例怎么治？

撰文 |凌

發(fā)熱伴皮疹，竟導(dǎo)致呼吸困難？

患者，女性，3歲11個月，主因“發(fā)熱、咳嗽7天，皮疹5天，加重伴呼吸困難2天”收入院。

現(xiàn)病史：患兒7天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動在39~40℃，伴有咳嗽，無痰，無畏寒、寒戰(zhàn)，自行服用退熱藥物（具體不詳），效果不佳。就診于當?shù)卦\所，靜脈滴注“抗生素”等藥物治療，療效欠佳。

5天前患兒下頜、顏面、胸背部皮膚出現(xiàn)散在紅色丘疹，疹間皮膚正常，無明顯瘙癢。2天前出現(xiàn)呼吸急促，顏面、口唇、四肢末端發(fā)紺，就診于某市兒童醫(yī)院，考慮麻疹、肺炎和心力衰竭，給予西地蘭0.4mg靜脈注射，病情無好轉(zhuǎn)。

1天前轉(zhuǎn)至某市傳染病醫(yī)院，監(jiān)測SpO2 65%（吸氧8L/min），胸片示“雙肺大片致密陰影、縱隔氣體影并增寬、雙側(cè)皮下氣腫”，診斷為麻疹、肺炎、皮下氣腫和縱隔氣腫，給予甲潑尼龍30mg靜脈滴注，吸氧，病情未見好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)來我院救治。

流行病學(xué)史：無明確麻疹患者接觸史，未接種麻疹疫苗（具體原因不詳）。

既往史：既往無類似病史，否認其他傳染病病史，否認食物、藥物過敏史，否認手術(shù)外傷史。

生長發(fā)育史：患兒為第2胎第2產(chǎn)，孕36周，經(jīng)陰道順產(chǎn)，出生體重4000g。出生情況良好，生長發(fā)育正常。家族中無遺傳代謝性疾病史。

體格檢查：體溫36.0℃，脈搏140次/分，呼吸急促，頻率60次/分，血壓75/35mmHg。嗜睡，急性病容，查體欠合作。全身皮膚黏膜發(fā)紺，周身可見暗紅色斑丘疹，頸外側(cè)及雙鎖骨上窩可觸及握雪感。全身淺表淋巴結(jié)未觸及異常腫大。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。口唇發(fā)紺，口周無皰疹，口腔黏膜未見潰瘍，頰黏膜未見麻疹黏膜（Koplik）斑。

頸軟無抵抗，未見頸靜脈怒張，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，可聞及散在干、濕啰音，無胸膜摩擦音。心界不大，心率140次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平坦，全腹無壓痛及反跳痛，肝、脾、膽囊未觸及，移動性濁音陰性。四肢、關(guān)節(jié)未見異常，活動無受限，雙下肢無水腫，四肢肌力、肌張力正常。雙側(cè)巴賓斯基征陰性，布魯征及克尼格征陰性。

考慮診斷重癥麻疹并發(fā)膿毒性休克，

該怎么治？

一、入院后，為進一步明確診斷，遂完善相關(guān)檢查：

血常規(guī)：血紅蛋白114g/L，白細胞8.8x109/L，中性粒細胞計數(shù)7.1x109/L，淋巴細胞計數(shù)1.1x109/L。心肌酶：CK 170U/L，LDH 2568U/L，HBDH 2231U/L，CK-MB 85U/L。麻疹抗體-IgM弱陽性。CRP 142.6mg/L。動脈血氣分析：pH 7.428、PaCO2 35.5mmHg、PaO2 24mmHg、SaO2 44%、BE- 1mmol/L、Lac 1.33mmol/L。電解質(zhì)和腎功能：K+ 3.59mmol/L、Na+ 132.9mmol/L、Cl- 96.1mmol/L、BUN 7.03mmol/L、Cr 28μmol/L。凝血功能：PT 12.10s、PTA 85.4%、INR 0.99、D-二聚體 368μg/L。

雙下肢靜脈血管超聲：右側(cè)下肢深靜脈血栓可能性大。

胸部X線：①入院時胸片提示雙肺大片致密陰影，縱隔、皮下氣腫。②入院第3天胸片提示兩肺炎癥，皮下氣腫、縱隔氣腫，與前片比較略好轉(zhuǎn)。③入院第7天胸片提示兩肺炎癥，右肺炎癥較前明顯吸收。④入院第15天胸部CT提示兩肺彌漫分布斑片狀、淡片狀高密度影，其內(nèi)可見大小不等蜂窩狀透光區(qū)，兩肺含氣量明顯降低，兩側(cè)胸膜未見異常，兩側(cè)胸腔未見明顯積液，縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)，心影未見明顯增大。

該患兒考慮診斷：麻疹，肺炎，ARDS，皮下氣腫，縱隔氣腫，心肌損傷，右下肢靜脈血栓形成。

二、診療經(jīng)過：

患者入院時病情危重，立即收入ICU搶救。嚴密監(jiān)測心電血氧和生命體征變化。收入負壓隔離病房，呼吸道隔離。

▌（1）呼吸支持：

①入院時存在明顯呼吸困難，嚴重缺氧，符合ARDS診斷，氧合指數(shù)小于100mmHg，屬于重度ARDS。立即氣管插管和呼吸機通氣，患者已經(jīng)存在氣漏并發(fā)癥，采取保護性肺通氣方案，呼吸機模式采取壓力控制（PCV）模式，設(shè)置FiO2 0.6~0.8，PEEP 5~8cmH2O，PC 12~18cmH2O，監(jiān)測Vt 80～100mL，Ppeak 26cmH2O，SpO2維持在93%～97%。

②充分鎮(zhèn)靜和肌松，完全抑制自主呼吸，保證嚴格小潮氣量，避免過高的跨肺壓和PEEP，防治氣漏并發(fā)癥加重。次日復(fù)查血氣分析結(jié)果為pH 7.29，PaO2 61mmHg，PaCO2 59mmHg，SaO2 89.4%，BE- 1mmol/L，存在呼吸性酸中毒，尚在允許性高碳酸血癥的二氧化碳允許范圍之內(nèi)，保持當前潮氣量，增加呼吸頻率。其后病情逐漸改善，逐步下調(diào)壓力水平和氧濃度，皮下氣腫及縱隔氣腫也逐漸吸收，至第10天停用鎮(zhèn)靜劑，第11天神志轉(zhuǎn)清，第12天拔除氣管插管。

▌（2）抗感染治療：

①針對麻疹病毒：靜脈滴注免疫球蛋白進行被動免疫，抑制麻疹病毒。

②針對繼發(fā)感染：入院時高熱，雙肺可聞及密集濕啰音，胸片示雙肺大片致密陰影，CRP顯著增高，考慮病毒性肺炎繼發(fā)細菌性肺炎，存在膿毒性休克。按照膿毒性休克處理原則，立即給予頭孢類復(fù)方制劑抗感染，補液擴容，去甲腎上腺素升壓，休克逐漸糾正。入院第8天體溫再度升高，血象上升，痰培養(yǎng)為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），給予萬古霉素抗感染。此外，患兒應(yīng)用廣譜抗生素1周以上，免疫低下，肺部影像學(xué)不能排除肺曲霉菌感染，同時加用伏立康唑抗真菌。調(diào)整抗生素方案后治療3天，患兒體溫正常，血象降低，呼吸功能改善，抗感染有效，總療程12天，繼發(fā)肺部感染治愈。

▌（3）并發(fā)癥處理：

①心肌損傷：心肌酶顯著增高，存在心肌受累，治療上避免加重心臟負擔(dān)，給予果糖二磷酸鈉改善心肌代謝、營養(yǎng)心肌，監(jiān)測心肌酶水平逐漸下降。

②右下肢靜脈血栓形成：患兒入院第2天右下肢腫脹明顯，D-二聚體明顯增高，結(jié)合雙下肢靜脈超聲結(jié)果，右下肢靜脈血栓診斷成立。治療上予以右下肢制動，抬高患肢，密切觀察局部血運改變，并給予低分子肝素抗凝50U/kg q12h皮下注射，抗凝治療8天后右下肢腫脹緩解，停用低分子肝素。

關(guān)于重癥麻疹病毒肺炎你知道多少[1,2]？

麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，好發(fā)于5歲以下的兒童，多發(fā)于每年3~5月，具有極強的傳染性，在抵抗力和免疫力低下的兒童中尤為多見。

麻疹的主要臨床癥狀包括發(fā)熱、咳嗽、咽部充血及眼結(jié)膜炎，皮膚出現(xiàn)斑丘疹、Koplik斑及伴糠麩樣脫屑等表現(xiàn)。根據(jù)臨床表現(xiàn)，麻疹分為典型麻疹、輕型麻疹和重型麻疹。重型麻疹即持續(xù)高熱在40℃以上，皮疹融合成片，深紅色，可見出血性皮疹，病情重且病程長，常伴肺炎、喉炎或有驚厥、昏迷等腦炎表現(xiàn)。

本例患者未接種麻疹疫苗，臨床經(jīng)過符合典型麻疹表現(xiàn)，突出表現(xiàn)為重癥麻疹病毒肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、膿毒性休克，符合重型麻疹診斷。

麻疹患兒往往劇烈咳嗽，呼吸窘迫，可形成較高的跨肺壓和瞬間壓力高峰，容易發(fā)生氣胸、皮下氣腫和縱隔氣腫等氣漏并發(fā)癥，尤其在機械通氣時更容易發(fā)生。一旦發(fā)生嚴重氣漏并發(fā)癥，機械通氣更為困難，病死率極高。本例患者在膿毒性休克時采取了保守性液體復(fù)蘇策略，在機械通氣中堅持嚴格的肺保護性呼吸支持策略，給予較長時間的鎮(zhèn)靜和肌松，防止液體過負荷加重心功能不全，成功防范了機械通氣的并發(fā)癥，比較完美地達到了器官支持的目標，為患兒的恢復(fù)創(chuàng)造了較好的條件。

麻疹肺炎患兒容易繼發(fā)細菌和真菌肺炎，經(jīng)驗性抗感染和目標化抗感染有機結(jié)合，能較好控制了繼發(fā)感染，最終該患兒病毒性肺炎和繼發(fā)細菌肺炎都得到治愈。

參考文獻：

[1] Moss WJ. Measles. Lancet. 2017 Dec 2;390(10111):2490-2502.

[2] Lüthy IA, Kantor IN. Sarampión [Measles]. Medicina (B Aires). 2020;80(2):162-168. Spanish.

本文來源：醫(yī)學(xué)界感染頻道

責(zé)任編輯：葉子

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