今年以來,涉及醫保基金使用,一批醫院被通報。
違法違規使用醫保基金
一批醫療機構被通報
4月23日,云南省醫保局通報三起違法違規使用醫保基金案例——文山德惠老年病醫院、普洱惠泰老年病醫院、蘭坪萬和醫院,具體來看三家均為民營醫院。
據不完全統計,2025年以來,至少北京、山東、貴州、新疆4省市均曝光了一批違規使用醫保基金的醫療機構,其中不少是民營醫院、診所,偽造醫學文書、誘導住院、串換藥品與項目等問題高發。
2024年,我國醫院數量達3.9萬家,其中公立醫院1.2萬家,民營醫院2.7萬家。
2024年以來不到一年的時間,民營醫院騙保的消息屢見報端。2025年3月8日,《最高人民法院工作報告(全文)》發布,其中提到審結醫保騙保犯罪案件1156件2299人,同比增長1.3倍。
有評論指出,面臨資本逐利性與醫療公益性的沖突,民營醫院和診所成為欺詐騙保的“重災區”。醫保基金監管趨嚴下,民營醫療機構的規范化發展迫在眉睫。
2024年2月21日,國家衛健委、最高檢、最高法等十部門聯合發布《關于加強醫療監督跨部門執法聯動工作的意見》明確提出規范民營醫院發展——“落實對醫療機構的日常運營和服務質量的監督和抽查,規范民營醫院依法執業。依法打擊損害人民群眾健康權益的違法違規行為,凈化執業環境,促進民營醫院守法經營、依法執業。”
具體到地方層面,2024年11月5日,四川省發布《關于引導規范民營醫院高質量發展的通知》明確,“推動民營醫院全部接入本級醫療“三監管”平臺,鼓勵社會辦門診部、診所接入信息化監管平臺,完善事前事中事后全流程和線上線下相結合的綜合監管機制。綜合運用大型醫院巡查、高額異常費用病例核查、醫保費用飛行檢查、醫療監督執法、安全生產督導檢查等多種手段,加強對社會辦醫執業、平安醫院建設、安全生產管理的全過程全要素監管。”
四川進一步提出,嚴厲打擊非法行醫、醫療欺詐、欺詐騙保、偽造醫學文書、掛床住院等問題。
上海市在《2025年上海市衛生健康工作要點》中也提出“推進醫院評審工作,以評促建,以評促改。引導規范民營醫院發展。”
部分民營醫療機構
主動退出醫保
據不完全統計,今年以來,超過100家定點醫藥機構主動退出醫保,發布通報的地區涉及內蒙古、吉林、云南、重慶、山東、湖南等。
比如,4月3日,內蒙古呼和浩特市醫保局發布消息,呼和浩特市醫保中心對主動提出申請解除醫保協議的14家定點醫藥機構予以批準,解除相應醫保定點服務協議。自定點醫藥機構申請退出醫保服務之日起,今后產生的醫藥費用醫療保險基金不予支付。
面對醫保監管和經營壓力的綜合作用,部分醫療機構開始或主動或被動地退出醫保定點資質,醫保定點資質的雙刃劍屬性凸顯。?
《上海民營醫院納入醫保定點的現狀與未來政策走向研究》一文指出,民營醫院加入醫保會產生“雙刃劍”作用——可能存在“贏得了銷售額,失去了利潤”的風險。
“全面進入醫保,醫保范圍內的病源數會增加,使得醫院整體的銷售額呈明顯上升趨勢。但在診療服務價格方面,由于受制于醫保目錄價格的規定,以及藥品加成、耗材加成等限制性政策因素的影響,醫院在收治醫保病人時難以獲得一定利潤。”
此外,“醫院將面臨不同領域多“條線”監管。加入醫保定點后,醫院的管理尤其是診療價格管理和費用結算必然要受到醫保監督部門的監督和管理,加上本身作為企業性質的屬性受相關市場監督機構的管理。使得民營醫院在加入醫保后面臨多條線管理的難題。”
以往針對欺詐騙保,一定程度上存在處罰力度與震懾效果失衡的問題,嚴監管下,民營醫院和連鎖藥店的合規成本增加,行業加速整合。
僅就民營醫院來說,據賽柏藍不完全統計,今年以來,宣布破產、倒閉的民營醫院至少已有33家,平均每3天就有一家醫院關閉——具體來看,今年以來各地衛健委發布的醫療機構注銷公告中,診所、衛生室、門診部等基層醫療衛生機構幾乎占九成以上。
進入2025年,醫保基金監管進一步升級。
4月25日,國家醫保局發布通知,在全國范圍內開展醫保智能監管改革試點。
國家醫保局表示,開展醫保智能監管改革試點有望實現監管關口前移,從源頭上減少使用醫保基金違法違規行為的發生。各省份將遴選3個統籌地區和10家定點醫藥機構參與試點。
在場景監控方面,重點領域、重點人員、重點行為場景監控。搭建場景監控模塊,通過接入定點醫藥機構端硬件設備抓取生物特征、人臉識別,并與定點醫療機構就醫結算信息、定點藥店購藥信息等。
進行比對分析,發現“假病人、假病情、假票據”等欺詐騙保行為疑點信息。實現血液透析、康復理療、精神病院等重點場景的全覆蓋,在不影響患者正常就醫、不干預正常診療活動、不增加醫務人員額外負擔情況下,實現遠程實時監控。
全國醫保飛檢、智能監控實時監控、醫保違法違規行為專項整治多管齊下,醫保合規的淘汰效應將繼續升級。
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