“過度醫療”再次被國家檢查重點關注！

多家醫院因“過度醫療”被處罰

4月23日，云南省醫保局官方微信公眾號“云南醫保”通報了3起違法違規使用醫保基金的案例。

通報稱，某醫院存在“串換項目收費、重復收費、超標準收費、超醫保支付政策范圍、過度診療、虛構醫藥服務項目”等違規行為，涉及違法違規使用醫保基金17.27萬元。當地醫保部門責令該院立行立改，退回違法違規醫保基金17.27萬元，并罰款30.57萬元。

去年，國家醫保局曾發布了一則重磅消息，對在2024年度飛行檢查中發現的7家定點醫療機構自查自糾嚴重不到位的情況進行了公開曝光。

圖源：央視新聞

這條通報中，除了一家因串換項目、超標準收費和超范圍執業被通報的民營醫院外，其他6家公立醫院，均被查出存在“過度醫療”問題。典型問題如下：

一、某自治區人民醫院經查，該院存在82項問題，違法違規金額3466.7萬元，但該院在規定時間內自查自糾退回醫保基金金額為0（飛檢結束2周后，該院退回3.23萬元），自查自糾嚴重不到位；并且部分問題此前已被檢查指出，但該院未徹底整改，本次檢查時仍大面積廣泛存在，屢查屢犯。過度診療典型問題有：

如“糖化血紅蛋白”臨床上作為糖尿病監測指標，該指標在8—12周內比較穩定，短期不會發生明顯變化，反復檢測意義不大，但該院對短期住院患者，一次住院多次開展“糖化血紅蛋白”檢測。又如“C-反應蛋白”與“超敏C反應蛋白”均可評估感染程度，臨床意義基本相同，一般根據需要選擇其一進行檢測，但該院對大量患者同時開展上述兩種檢測。這些行為相當于1天內多次測身高，1天內采用多種方式測身高，臨床價值不高，浪費醫療資源。該院多種基因檢測、糞寄生蟲卵集卵鏡檢、紅細胞抗體篩查、乙肝丙肝檢測等均存在類似問題，涉及費用535.5萬元。

二、某市第一人民醫院，經查，該院存在42項問題，違法違規金額592.8萬元，但該院僅自查自糾退回醫保基金1.96萬元。過度診療典型問題有：

如1次住院，無指征開展4次梅毒、3次丙肝檢測，臨床意義不大，浪費醫療資源，損害患者健康。

三、某市中醫院經查，該院存在38項問題，違法違規金額1638.7萬元，但該院僅自查自糾退回醫保基金120.1萬元。過度診療典型問題有：

同一天通過“血氣分析”檢驗套餐開展1次鉀、鈉、氯數值測定，再通過“血生化”檢驗套餐開展1次鉀、鈉、氯數值測定，同一天內兩次檢測數值相近，臨床意義不大。該院快速血漿反應素試驗等存在類似問題，涉及費用187.5萬元。

四、某市人民醫院，經查，該院存在86項問題，違法違規金額2000.9萬元，但該院僅自查自糾退回醫保基金108.2萬元。過度診療典型問題有：

促卵泡刺激素、促黃體生成素、泌乳素、雌二醇、孕酮睪酮、人絨毛膜促性腺激素測定，主要作為青春期發育指標、正常妊娠診斷、妊娠異常監測、男性生殖障礙等診斷依據。但該院為2500多名60歲以上患者開展上述性激素檢測，幾乎沒有臨床意義。該院甲狀腺素、癌胚抗原檢測等項目存在類似問題，涉及費用111.8萬元。

五、某醫學院附屬醫院，經查，該院存在34項問題，違法違規金額979.4萬元，但該院僅自查自糾退回醫保基金87.4萬元。從檢查情況看，該院過度診療問題比較普遍。

如β2微球蛋白是診斷腎臟疾病的重要指標，但該院向6萬多名無腎臟疾病風險的患者普遍開展“β2微球蛋白測定”。又如胱抑素主要用于腎小球濾過功能微小損傷、糖尿病腎病、高血壓腎病及其他腎小球早期損傷的診斷及預后判斷，但該院向近4萬名無腎臟疾病風險的患者普遍開展“胱抑素測定”。再如血漿D－二聚體用于診斷深靜脈血栓、肺栓塞、彌散性血管內凝血、重癥肝炎，或作為溶栓效果的觀察指標，但該院對1萬多名無凝血功能障礙和血栓風險的患者大量開展“血漿D－二聚體測定”。

六、某市腎病醫院，經查，該院存在10項問題，違法違規金額112.3萬元，但該院自查自糾退回醫保基金的金額為0。

過度診療典型問題有：“他克莫司膠囊”用于預防、治療肝臟或腎臟移植術后應用其他免疫抑制藥物無法控制的移植物排斥反應，該院對無上述適應癥的患者使用他克莫司。

據悉，國家醫保局將對全國范圍內定點醫療機構自查自糾情況開展抽查復查，對自查自糾嚴重不到位的定點醫療機構，違法違規問題屢查屢犯、拒不整改的定點醫療機構，將依法依規從嚴從重處理，并予以公開曝光。

事實上，近些年來，國家從來沒有怠慢過對“過度醫療”的監管。

2018年，國家衛健委等9部委聯合發文開展糾正醫藥購銷領域和醫療服務中不正之風專項治理工作，重點打擊過度醫療等行為，并要求建立完善嚴重違法行為的 “黑名單” 制度，對于被列入 “黑名單” 的機構或個人，實現醫保拒付、行業拒入、公眾拒斥。

2023年，國家醫保局發布《關于加強定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理的指導意見（征求意見稿）》，規定有醫保違法違規行為的相關醫務人員會被記分，累計達到一定分值后，將被中止或終止醫保支付資格和醫保費用結算，從醫保支付管理角度對過度醫療等違規行為進行約束。

什么樣的行為會被定義為“過度醫療”？

國家檢查這么嚴，那“過度醫療”究竟在指哪些行為呢？

以下這些行為都會被定義為“過度醫療”。

現階段我國通行的判斷標準依據的是“是否違反診療規范”。實踐中，認定過度醫療行為構成侵權，主要考慮以下四個方面的因素：

（1）醫護人員在實施過度醫療行為時主觀上存在過錯，這種過錯一般是指故意而非過失。

（2）基于非醫療的目的，而實施的醫療行為，必定不符合診療規范的規定，即過度醫療行為存在違法性。

（3）患者會有損害結果的出現。這種損害結果有兩種類型，即財產損害和人身損害，以財產損害為主。

（4）上述損害后果與醫療機構所實施的過度醫療行為，存在因果關系。

有北京某三甲醫院醫保服務處負責人接受媒體采訪時表示，現階段醫療機構存在通過提高藥品和耗材可及性而占用過多醫保基金的情況，但判斷這是否屬于 “過度診療” 并不簡單。

比如一些創新藥雖昂貴但對疾病益處大，醫生出于好心開具處方，然而其是否在醫保目錄范圍內、醫保限定支付比例有無調整、是否適用于患者所在區域等都需仔細確認。

何況醫保目錄每年都在更新，這就使得醫生在開方時不僅要考慮藥品對患者病情的適用性，還得兼顧醫保支付政策的諸多變化，要保證記錄所有相關內容且毫無失誤幾乎不可能。

而且不同患者的病情、身體狀況等存在差異，即使是同一種疾病，治療方案也可能因個體因素而有所不同。醫生需要根據患者具體情況進行診療決策，這使得判斷某一診療行為是否超出必要范圍變得困難，難以簡單地以一種固定標準來界定所有情況是否屬于過度醫療。

醫保政策的動態性和復雜性，患者病情的復雜性，都會導致在判斷醫療行為是否因醫保支付因素而構成過度醫療時存在很大難度。

“過度醫療”如何避免？

無論是民營還是公立，許多醫療機構不同程度地存在著過度檢查、過度住院等現象，有的是為了獲取更多醫保支付，有的是為了賺得更多利潤，醫院的創收壓力，成為了滋生過度醫療現象的“溫床”。

也有觀點認為，如今我國過度醫療現象嚴重，和患者“不合理需求”脫不了干系。很多病人對診治效果操之過急，希望盡快治好，堅持要求加大用藥、使用更高端的設備儀器，這也容易造成醫療浪費，出現對已經沒有治療價值的病例進行治療的問題。

另一方面， 在臨床方向上，過度醫療行為的斷定標準比較模糊，存在一定的隱蔽性。不過好在這個問題也在逐步得到解決。

比如2023年6月，《過度醫療行為認定和醫保監管規則研究》就發布了首個“過度醫療指標體系”，該體系的理論依據來源涵蓋了上海121家醫保定點機構監管問題抽樣數據、文字材料和國內24家醫保機構基金監管座談文字材料等；涉及5個一級指標、30個二級指標、67個三級指標。

為了有效遏制“過度醫療”，需要多方協作，采取綜合措施。近年來，醫保局和各地的相關機構持續加強監管措施，通過大數據分析和現場檢查等手段，及時發現和糾正違規行為。通過多次實施抽查和“飛檢”，各地醫保局已約談并處罰了一批存在問題的醫療機構，追回了大量違規使用的醫保基金。

加強對醫生法律法規的培訓也至關重要，使醫務工作者充分理解和遵守相關規定，避免因不當行為受到法律制裁。醫療機構也應建立內部監督機制，確保每個環節的合規性。通過設立專門的合規部門，定期審核診療項目和收費標準，能夠有效防止過度檢查的發生。此外，患者的科普教育也至關重要。通過提高患者對醫療過程的理解和對自身權益的認知，能夠有效減少不必要的檢查。

面對各類醫療亂象，醫保局一貫采取“零容忍”的態度，堅決予以打擊。目前，各地醫保局也已按照統一部署，對下發的數據線索進行逐條核查，并將依法依規對違規醫療機構和醫務人員進行嚴肅處理。期待通過持續的監管和整治，醫療行業能夠回歸本質，為患者提供更加安全、可靠和公正的醫療服務。

來源 | 醫改界

編輯 | 徐冰冰 吳晗瀟

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