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遇到無法用腹腔臟器病變解釋的腹痛時，你會想到什么？

撰文 | 黃元龍

接診腹痛患者時，不管是內科還是外科醫生一般首先考慮腹部臟器疾病，但有這么一部分患者的腹痛，在臨床上并沒有明顯的腹部臟器病變表現，多次收入內科或普外科治療，重復做檢查甚至行非必要手術，也未見明顯好轉……

這到底是什么原因呢？

希望通過今天這一病例的分享，大家在臨床上遇到無法用腹腔臟器病變解釋的腹痛時，千萬不要漏了這個病因！

病例摘要

■主訴及現病史

患者，女性，80歲，因“腹痛3天”，于2020年08月24日入院。

患者3天前因進食“葡萄”后開始出現上腹疼痛，為劍突下及兩肋緣陣發性鈍痛，伴后背部放射痛，平臥、翻身時腹痛加重，半臥位、站立時腹痛緩解，伴食欲下降，偶有噯氣，無明顯反酸、燒心； 無惡心、嘔吐； 無腹脹、腹瀉； 無發熱、畏寒。 患者自行服用“養胃舒顆粒”后稍好轉，1天前患者再次進食“獼猴桃”后腹痛再發且加重，部位同上。

■既往史

患者既往有高血壓、腦梗塞病史數十年，數年前有膽囊結石手術史。

■輔助檢查，未見明顯異常

入院查體：生命體征，心肺查體陰性，腹平軟，右上腹可見一斜行手術疤痕，未見皮疹，肝脾不大，上腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音正常，神經系統查體陰性。

入院后予以患者抑酸護胃等處理，同時完善相關檢查：

1、胸腹部CT未見異常，肝膽胰脾泌尿系彩超未見異常；

2、心臟彩超：左房內徑增大，室間隔增厚，左室舒張功能減低，主動脈瓣鈣化伴少量反流，二尖瓣、三尖瓣少量反流；

3、腹部大血管彩超提示動脈硬化伴粥樣硬化斑；

4、床旁心電圖提示竇性心律；

5、胃鏡檢查：慢性萎縮性胃炎伴膽汁返流（C-1）；

6、血檢：心損標志物、肝腎功、淀粉酶、血常規、PCT正常。

上述檢查未見明顯異常，常規抑酸護胃后患者仍有間斷陣發性腹痛，性質時輕時重，且與體位變化相關，再次完善MRCp：

1、膽囊未見顯示；

2、肝臟、胰腺及脾臟未見異常，肝內、外膽管未見擴張及充盈缺損影；主胰管未見擴張。

醫師給予間苯三酚解痙處理，患者腹痛有部分緩解，但仍存在陣發性腹痛，且自行描述向背部穿鑿樣放射痛。

■再次查體，明確病因

主任醫師再次仔細查體，患者背部胸椎棘突有明顯壓痛，遂安排患者行胸椎MRI檢查：

1、胸7椎體壓縮性骨折（胸7椎體楔形變扁，椎體前后緣高度差約0.7cm，椎體骨質呈稍長T1等、稍短T2信號影，考慮新鮮骨折）；

2、胸椎骨質增生。

追問患者病史，無近期外傷史，考慮原發性骨質疏松所致的病理性骨折，完善骨密度監測提示骨質疏松。請骨科會診后加以患者營養神經、抗骨質疏松、鎮痛對癥處理，同時囑患者臥床休息為主，調整治療后，患者腹痛癥狀逐漸明顯緩解。

至此，謎底揭曉了～

這位患者考慮為脊柱源性腹痛。

什么是脊柱源性腹痛？

脊柱源性腹痛是由脊柱前方、脊柱及脊柱后方解剖結構異常引起的。腹痛按其傳入神經及臨床表現的不同，可分為內臟性疼痛及軀體性疼痛。

■明明是脊柱的問題，為啥會腹痛？

內臟神經分布于腹腔內器官及腹膜的臟層，在入脊髓前先形成腹腔、腸系膜上、腸系膜下和腹下4個神經叢，然后進入相應脊髓節段，與脊神經節段發出的脊神經發生聯系。因此，任何能刺激或壓迫T6~L1之間脊神經后根的病變，在產生軀體性疼痛的同時，均可產生不同程度的內臟性疼痛，并且腹痛部位與受刺激脊神經后根支配的皮區相符合。

臨床上各種椎體病變（骨折、腫瘤、椎間盤突出癥、結核和外傷等）、脊髓占位性病變、硬脊膜周圍炎、硬脊膜外膿腫、脊髓蛛網膜炎以及脊旁軟組織病變均可引起腹痛。

■腹痛同時伴有腰背痛，應考慮脊柱源性腹痛

腹痛的同時伴有腰背痛，且疼痛與體位相關，病變椎體或椎體旁可有壓痛，可伴有皮區感覺過敏，而消化道相關的檢查結果無法解釋，這類情況的腹痛應考慮脊柱源性腹痛。

表1：脊髓節段與椎骨

■脊柱源性腹痛的特點主要有：

（1）腹痛是首發且必然出現的癥狀，疼痛的性質和部位及發作規律不一，疼痛可表現為持續性劇痛或鈍痛，也可有陣發性疼痛，或持續性疼痛伴陣發性加劇。疼痛可為全腹部，亦可為局部，如季肋區。疼痛與體位改變有明顯關系。

（2）可伴隨有惡心嘔吐、腹脹、腹瀉、

便秘等癥狀。

（3）神經根受壓或受刺激引起的神經根痛，沿脊神經支配范圍放射且伴相應節段皮膚感覺減退或過敏。脊髓受壓可出現不同程度和神經支配節段的運動障礙、感覺障礙和自主神經功能障礙。

（4）脊柱的胸腰段因處于兩個生理弧度的交匯處，是脊柱骨折的好發部位。脊神經節段性支配的現象在胸段最為明顯，故下段胸椎骨折后產生的神經根性痛在上腹部及季肋區，疼痛特點是體位改變時加重。絕經期后女性雌激素水平低下，骨質疏松明顯，遇有摔倒、撞傷、持重物或劇烈顛簸等誘因時更易發生胸、腰椎壓縮性骨折。部分老年患者發生胸、腰椎壓縮性骨折前無明顯外傷史，多屬在嚴重骨質疏松基礎上的自發性骨折，若以急性腹痛為首發癥狀，容易誤診或漏診。

（5）通過詳細詢問病史，部分患者存在脊柱外傷史，若無法提供明確外傷史，查體時可發現脊柱源性腹痛絕大多數無腹部體征，但可出現腰背部體征，如椎體或椎體旁有壓痛或者陽性的神經病理征，部分伴有皮區感覺過敏，改變體位時疼痛加劇。

（6）靜脈滴注甘露醇和糖皮質激素常有效，解痙劑無明顯效果。

（7）腹部超聲、X線、CT及內鏡等輔助檢查可排除腹部疾病。胸腰部脊柱X線片、CT、MRI可發現相應病變，不能明確者可行增強MRI、CT及脊髓血管造影檢查，最終診斷為：椎體骨折、脊椎轉移瘤、脊椎結核、椎管狹窄癥、椎管內腫瘤、椎管內脊髓硬膜外占位性病變、椎體血管瘤、椎間盤突出、右側脊旁軟組織膿腫、硬脊膜外膿腫、橫突綜合征、腰肌纖維組織炎等。

■治療原則

脊柱源性腹痛一旦確診，治療相對比較簡單。基本原則是病因治療，多數通過手術或者康復理療即能達到立竿見影效果。

醫師總結

盡管脊柱源性腹痛并不罕見，近20年來國內外文獻也屢有相關病例報道，但仍有許多醫師尤其是年輕醫師缺乏對脊柱源性腹痛的認識，加之詢問病史不詳細和體格檢查疏漏，忽視了重要的陽性體征，導致了本病的誤診或漏診。

我們在臨床工作中仍亟需加強對本病的認識，對于因急性腹痛就診的患者，不僅要考慮常見的腹腔內病因，還應該警惕腹腔外原因。如患者存在明顯骨質疏松、易轉移至脊椎骨的惡性腫瘤（如肺癌、前列腺癌）、脊柱原發腫瘤等基礎疾病，要高度警惕脊柱源性腹痛可能。

醫師在病史詢問中應特別注意患者在發病前是否存在外傷（哪怕是輕微不易察覺的外傷）、負重、較快變動體位、軀體動作習慣或強度改變等誘發因素，并仔細詢問患者腹痛的加重或緩解是否與體位變動或特殊體位相關，查體過程中注意檢查有無胸腰椎段脊柱壓痛或脊柱旁組織壓痛、腰腹部區域性皮膚痛覺過敏等重要陽性體征。

只要接診醫師思想上重視脊柱源性腹痛，抓住上述問診、査體要點，再結合必要的脊柱影像學檢查，一般不難確診該病。

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責任編輯：葉子

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