得了肺癌之后，首先得學(xué)會問關(guān)鍵問題。現(xiàn)在的醫(yī)療資源，是醫(yī)生太少，患者太多，所以每次醫(yī)患之間溝通時間都很短，可能是排隊幾小時，聊天幾分鐘，這對雙方來說都是一個巨大的挑戰(zhàn)。短期內(nèi)這件事兒不太可能改變，所以我們能做的就是要盡量提出好的問題，避免浪費(fèi)時間。經(jīng)常有人問一些非常籠統(tǒng)的問題，比如：我為什么得了癌癥？我到底還能活多久？我理解大家的焦慮，這很正常，但這些問題不僅難以回答，而且不管答案是什么，其實對治療都沒有什么幫助，所以咱們盡量少問，或者不問。那有哪些問題最值得問呢？總體來說，肺癌不是一種病，而是上百種病的組合，每一種亞型的特征、最優(yōu)的治療方式和生存率都不同。所以得了肺癌以后，最重要的問題就是要搞清楚亞型。我覺得首先要從下面這三個問題開始：

第一，肺癌的病理分型是什么？

第二，肺癌的分期是多少？

第三，腫瘤的基因突變和分子特征是什么？

這三個問題的本質(zhì)，都是為了具體知道一件事兒：自己得的到底是什么肺癌？雖然醫(yī)生也會告訴我們，但如果我們自己能夠掌握相關(guān)知識，就能避免被騙子忽悠走彎路，還可以更高效地和醫(yī)生溝通，找到合適的方案。我們一個個來看。首先是分型，通常也叫病理分型。比如分成小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌。你可以把它理解為給肺癌細(xì)胞，在顯微鏡下“畫像”，這樣才能找到對付它的最好辦法。

同樣重要的還有分期，它主要說明了癌細(xì)胞是否擴(kuò)散以及惡性程度。一般用早期、中期、晚期來描述。早期治愈率最高，而晚期則說明癌細(xì)胞已經(jīng)轉(zhuǎn)移到了其他組織或者器官。對于晚期患者，治療目標(biāo)大概率就不是治愈，而是盡量地延長高質(zhì)量的生命。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的幫助下，晚期肺癌患者長期高質(zhì)量和癌共存，已經(jīng)不是天方夜譚。知道了分型和分期，下一個重點就是基因突變和分子特征，也就是所謂的分子病理。每個腫瘤的基因突變和分子特征都是獨(dú)一無二的，就像每個人的指紋一樣。通過檢測這些特征，我們既可以更準(zhǔn)確地判斷腫瘤的類型和來源，也可以選擇最合適的治療方式。

在過去二十年，肺癌治療中最大的突破，就是靶向藥和免疫治療的橫空出世。以前的晚期肺癌幾乎沒有活過5年的，但現(xiàn)在很多患者都能長期和癌共存。這一突破依靠的主要就是分子分型和基因檢測技術(shù)。

靶向藥和免疫療法

首先來說靶向藥。癌細(xì)胞有一些特別的地方，比如身上有一些“特別的標(biāo)記”，專業(yè)術(shù)語也叫作基因突變。這些標(biāo)記是正常細(xì)胞沒有的。靶向藥就像是戴著“瞄準(zhǔn)鏡”的導(dǎo)彈，專門認(rèn)出這些標(biāo)記，然后只攻擊有標(biāo)記的癌細(xì)胞，把它們殺死或者阻止它們生長。所以，靶向藥最大的好處就是“精準(zhǔn)打擊”，它不像傳統(tǒng)的化療藥那樣“殺敵一千，自損八百”，而是專門對付癌細(xì)胞，副作用也小很多。靶向藥在幾乎所有癌癥類型里都有應(yīng)用，但肺癌是靶向藥用得最為廣泛的領(lǐng)域。

對于肺癌患者來說，癌癥細(xì)胞的基因突變也有不同類型，對應(yīng)的靶向藥也完全不同，其中最多的，就是EGFR基因突變患者。EGFR基因突變，你可以把它理解為，是細(xì)胞上的“開關(guān)”出了點小問題。本來它應(yīng)該好好工作，告訴細(xì)胞該做什么，但現(xiàn)在它壞了，開始瞎指揮。它可能會一直告訴細(xì)胞“快生長”，細(xì)胞就會不停地生長，越長越多，最后就可能變成腫瘤。那針對EGFR基因突變，現(xiàn)在已經(jīng)有了一代、二代和三代靶向藥，第四代也在臨床研究中。最開始的時候，患者用一代靶向藥能夠把腫瘤控制1年左右，然后就會出現(xiàn)耐藥性。為了解決耐藥問題，藥廠后續(xù)開發(fā)出了二代和三代藥物，尤其是三代藥物，現(xiàn)在已經(jīng)成為這類患者最重要的選擇，大大改變了患者的生存質(zhì)量和生存期。過去兩三年，這些藥物的治療順序也發(fā)生了變化。以往，EGFR突變患者在診斷后一般會先用一代靶向藥，耐藥以后再根據(jù)情況選擇新一代靶向藥或者化療。最近的一些研究結(jié)果顯示，直接上三代靶向藥效果更好，控制腫瘤的持續(xù)時間更長，尤其對有腦轉(zhuǎn)移的患者，效果更好。

除了EGFR基因突變，還有一種基因突變，叫ALK融合突變，也值得講講。ALK你只需要知道，它是一個基因的名字，它的融合突變也會導(dǎo)致細(xì)胞失控生長。那為什么要特別講這種基因突變呢？因為ALK融合突變被稱為“鉆石突變”，一方面是因為有這種突變的肺癌患者比例比較低，相對稀有，但更重要的是因為這類患者用了ALK靶向藥以后，控制效果非常好，晚期患者的平均生存期都已經(jīng)超過了七年。我認(rèn)識好幾位EGFR突變和ALK突變的晚期肺癌患者，生活都完全正常，甚至還在上班。因為EGFR靶向藥和ALK靶向藥都是口服的，他們每天在家吃藥，就和吃維生素一樣。該怎么著怎么著，真的是科學(xué)改變命運(yùn)。

關(guān)于靶向藥療法，最后還有一個很重要的事，值得你注意，那就是所謂的“二次基因檢測”。什么意思呢？使用靶向藥的患者，當(dāng)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生耐藥性導(dǎo)致復(fù)發(fā)，這個時候，我們理論上需要再次對腫瘤進(jìn)行基因檢測，才能決定后續(xù)的治療方式。原因在于癌細(xì)胞是在不斷變化的，耐藥以后長起來的腫瘤，很可能基因突變已經(jīng)發(fā)生了變化，所以這時候就應(yīng)該重新取樣來進(jìn)行基因檢測，重新給它畫像。在了解它新的弱點之后，再決定換什么樣的藥物。說完了靶向藥，我們來聊聊第二種新療法，肺癌的免疫療法。它的原理，就是利用我們身體里自帶的免疫系統(tǒng)，去攻擊癌細(xì)胞。

其實早在一百多年前開始，現(xiàn)代免疫治療就已經(jīng)用于癌癥治療了。只不過以前的療法很粗放，針對性差，有效率也不高。但現(xiàn)在我們對于腫瘤和免疫系統(tǒng)之間關(guān)系了解深了很多，尤其是最近十來年，腫瘤免疫治療發(fā)生了突飛猛進(jìn)的變化。新型免疫藥物，比如PD-1藥物的出現(xiàn)，改變了很多患者的命運(yùn)，而肺癌就是受益最大的群體之一。免疫療法分為很多類，有的已經(jīng)上市，有的還在臨床研究，但對肺癌來說，現(xiàn)階段患者最需要關(guān)注的就一類：免疫檢查點抑制劑。這個名稱聽起來雖然很專業(yè)，但簡單來說，它的本質(zhì)，就是通過藥物來激活患者本身的免疫系統(tǒng)，從而對抗癌癥。

研究發(fā)現(xiàn)，即使在最晚期患者體內(nèi)，也有很多抗癌的免疫細(xì)胞。只不過經(jīng)過多年進(jìn)化，癌細(xì)胞已經(jīng)學(xué)會了免疫逃逸，讓這些細(xì)胞無從下手。免疫檢查點抑制劑能夠激活免疫細(xì)胞，讓它們重新開始?xì)┘?xì)胞。現(xiàn)在中國上市的免疫檢查點抑制劑已經(jīng)有十來個，進(jìn)口的、國產(chǎn)的都有，整體差異不大，很多都進(jìn)了醫(yī)保，患者根據(jù)自身情況選擇就行。肺癌是免疫藥物的必爭之地，一方面是因為患者眾多，經(jīng)濟(jì)利益大，另外一方面是因為，肺癌的免疫治療整體效果比較好，患者體驗也好。雖然有的時候大家覺得藥企、醫(yī)生和患者利益并不一致，但如果真有好的藥物，往往是三方共贏的。我們都很喜歡增強(qiáng)免疫力，所以很多人以為免疫藥物沒有副作用。但是藥三分毒，免疫療法也是有副作用的，因為免疫系統(tǒng)被大量激活，可能會錯誤地攻擊身體里的其他器官。

雖然整體而言，免疫療法，還有靶向藥療法，比起化療來說副作用是小很多的，但是依然也存在。比如皮疹、甲狀腺異常等，但極少時候也會非常嚴(yán)重，甚至致命，比如肺炎、心肌炎等等，還是需要大家注意的。大家選用免疫藥或靶向藥的時候，也不要盲目，一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。除了整體副作用比較小以外，免疫治療還有一個巨大的優(yōu)勢，就是它的療效更加持久。化療也好，靶向藥也好，對于晚期腫瘤基本會出現(xiàn)耐藥性，因為腫瘤出現(xiàn)了新的基因突變，讓它們不再響應(yīng)化療藥或靶向藥了。但免疫藥物邏輯不一樣，它激活了體內(nèi)的免疫系統(tǒng)，而免疫系統(tǒng)具有非常強(qiáng)的多樣性和持續(xù)性，或者說叫記憶性。就像我們打了疫苗一樣，往往很多年以后，還能給我們提供保護(hù)。針對癌細(xì)胞的免疫反應(yīng)也類似，一旦被激活，就有可能提供長期保護(hù)，防止體內(nèi)的癌細(xì)胞復(fù)發(fā)。

正因為這個特點，雖然免疫藥的有效率還沒有達(dá)到我們理想的狀態(tài)，但很多人都非常想試一下，因為一旦起效，患者的受益可能就是非常長期的。也是因為免疫治療的出現(xiàn)，一部分很晚期的肺癌患者，才真正出現(xiàn)了臨床治愈的機(jī)會。那免疫治療應(yīng)該先用還是后用呢？以前我們總喜歡把好藥留到最后用，但這個思路需要改變一下，尤其是免疫治療上。現(xiàn)在越來越多數(shù)據(jù)顯示，免疫治療早點用，效果更好，因為那時候患者的免疫系統(tǒng)比較強(qiáng)，身體狀態(tài)也比較好，一旦激活能產(chǎn)生更好的效果。而隨著治療進(jìn)行，患者的整體狀態(tài)會變差，尤其是用了放化療以后，如果再用免疫藥，可能效果就沒那么好了。所以如果免疫藥能用的話，不用刻意留到最后。現(xiàn)在有一個很常見的理念，叫做“新輔助治療”。什么意思呢？就是在手術(shù)前進(jìn)行的藥物治療。以前治療癌癥，大家總想著一開始先做手術(shù)，切了再說，后面再補(bǔ)放療或者別的藥物。但現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)，對于很多中晚期的腫瘤，如果提前進(jìn)行適度的藥物治療，化療也好，靶向藥也好，免疫藥也好，或者組合治療，如果能讓腫瘤先縮小，那后續(xù)做手術(shù)創(chuàng)傷會更小，患者生存期也有可能會更長。

最理想的情況就是給患者用藥后，等到手術(shù)切下來一看，喲，里面壓根就沒有癌細(xì)胞了。這種情況我們稱之為“病理完全緩解”，這是非常好的情況，這樣的患者往往能長期生存，甚至臨床治愈。特別有意思的一點是，肺癌中適合靶向藥和適合免疫藥的群體，正好是兩個幾乎不相交的群體。不抽煙的患者往往攜帶適合靶向藥的基因突變，而抽煙的患者很少能從已有的靶向藥獲益。但免疫藥出現(xiàn)后，受益最大的，很多卻都是抽煙的肺癌患者。其中一個主要原因，是因為吸煙給肺部細(xì)胞帶來了大量的突變，所以這些細(xì)胞看起來更加亂七八糟，也更容易被體內(nèi)的免疫細(xì)胞識別。一旦用免疫藥物激活后，起效可能性也比較高，這真算是煙民們的“意外驚喜”。

不過即使這樣，我還是不遺余力呼吁大家戒煙，因為比起能治的肺癌，最好的肯定還是不得癌癥。何況，有研究發(fā)現(xiàn)，抽煙人群的治療，即使最開始起效，耐藥出現(xiàn)的比例也很高，畢竟突變細(xì)胞太多太雜，容易有個別壞蛋重新作怪。