在商業健康險的發展歷程中，以低保費、高保額著稱的百萬醫療險地位舉足輕重。百萬醫療險的出現打破了傳統重疾險杠桿低的桎梏，讓商業健康險得以走進千家萬戶，加速普惠化。

不過，近兩年來，在醫保DRG支付改革加速鋪開的大背景下，受到醫保用藥選擇受限、次均住院費用下降的影響，百萬醫療險面臨新的發展拐點。可以看到，為解決百萬醫療險的實用性問題，諸多產品紛紛涌向“中高端”賽道，上線中高端百萬醫療險，其中不乏醫療險“大廠”。

不過，硬幣的另一面，中高端百萬醫療險盡管能夠滿足用戶的優質醫療服務需求，但部分中高端醫療場景仍會一定程度受到控費的影響。

那么，在保險供給側，有什么辦法能夠讓用戶獲得真正的“用藥自由”保障，并讓“用藥自由”和“價格親民”不再是二選一，已成為行業不得不思考的問題。

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DRG改革之下

“用藥自由”成剛需

近年來，隨著我國人口老齡化程度加深、民眾健康認知度提升，我國面臨著醫療費用快速增長、醫保基金支付壓力增大等挑戰。基于此，為了更好地讓醫保資金“花在刀刃上”，提高醫療服務效率和質量，我國正在加速推動醫保DRG支付方式改革。

對于醫保支付方式改革的實施進展，今年4月18日，國家醫保局醫藥服務管理司副司長徐娜在2025年醫保支付方式改革藍皮書發布會暨趨勢交流會上透露，截至目前，全國393個統籌地區中實施按病組（DRG）付費191個、按病種分值（DIP）付費200個，天津與上海兼具兩種付費模式，實現統籌地區全覆蓋、符合條件的醫療機構全覆蓋、病種覆蓋率達到95%、醫保基金覆蓋率達到80%。

醫保DRG改革的好處是顯而易見的，能夠更好地規范診療行為，減少過度醫療以及醫療費用不合理增長，不過也不可避免地衍生出患者治療選擇受限的困擾。典型的案例如，在用藥選擇上，公立醫院往往會出于成本考量，更傾向選擇開具價格相對較低的國產藥、仿制藥。

以秋冬季高發的呼吸道傳染疾病常用藥阿奇霉素為例，很多患兒家長發現，公立醫院幾乎很難開出進口阿奇霉素干混懸劑“希舒美”。另外，對抗甲流見效快的奧司他韋原研藥“達菲”、進口藥瑪巴洛沙韋片（速福達）等也比較難開。

另據相關媒體報道，隨著藥品集采導致很多原研藥淡出公立醫院，仿制藥的藥效、質量等問題也成為民眾關注的焦點。中國醫藥教育協會醫療裝備發展促進工作委員會委員劉檢就曾指出，仿制藥到底能不能與原研藥效果一致，目前確實缺少大規模的臨床數據作支持。劉檢還提出，為更好保障患者的選擇權，消除圍繞集采的部分爭議，應該快速推進醫藥分家政策，今后醫生只管處方，患者可以到院外按需購買。

儼然，當患者想用某種價格偏高的進口藥、原研藥治療，而在公立醫院又難以開出時，只能選擇以自費方式到院外購買，但這無形中又增加了患者院外購藥的成本。

02

百萬醫療涌向中高端

但仍待“對癥下藥”

面對疾病治療過程中可能面臨的院外購藥自費壓力，很多人會第一時間想到通過商業醫療險作為補充，特別是以低保費、高保額著稱的百萬醫療險，近年備受市場追捧。

然而，在醫保DRG改革下，由于傳統百萬醫療險只能報銷醫院內的藥品費用，院外購藥無法報銷，也不免使其陷入“無用武之地”的尷尬。

當然，環境在變，市場也會跟著變。為更好滿足用戶多樣化的醫療服務需求，最近一段時間以來，市面上諸多險企紛紛推出中高端醫療險產品。整體來看，中高端醫療險更側重在傳統百萬醫療險的基礎上，將醫療資源拓展到公立醫院國際部、特需部以及一些民營醫院，高端醫療險則可覆蓋港澳臺乃至全球頂尖的醫療機構。

不過，面對DRG改革所衍生的患者用藥自由剛需，部分中高端醫療險卻難以直擊核心痛點。

要知道，國際部、特需部作為公立醫院的一部分，并沒有從根本上繞開DRG政策，因此當醫院達到年度醫保額度時，國際部、特需部醫生也不能隨意超支開具進口藥、原研藥，還有一些高價檢查或治療也仍需患者自費院外完成。并且，有些醫院的特需部也是可以走醫保報銷的，如果患者以醫保身份就醫，那么還會受到DRG政策的限制。

03

以“好用的”產品回應“真需求”

微保直面用藥痛點

究竟怎樣才能從根本上化解DRG改革下，老百姓用藥受限的痛點，實現真正的“用藥自由”？對此，已經有市場主體思變破局。

中保新知注意到，近期，作為互聯網保險代理平臺的騰訊微保主動探路，對該平臺旗下四款百萬醫療險，即微醫保·百萬醫療險、微醫保·少兒百萬醫療險、微醫保·高端百萬醫療險、微醫保·百萬醫療險（普惠版）進行全面升級，其中最大的升級亮點莫過于四款產品全部新增了院外藥品及器械保障責任，有效迎合了大多數用戶 “無負擔”購買進口藥、原研藥的需求。

對比市面上的百萬醫療險不難發現，四款微醫保百萬醫療險目前在藥品供給上的保障方案是較優的，之所以這么說，主要從兩方面來看。

一方面，與只有特藥保障的產品相比，四款微醫保百萬醫療險擴展的外購藥品和器械保障，覆蓋了包括癌癥特藥在內的全面藥品保障，比如高血壓、糖尿病患者的用藥需求，兒童多發的肺炎等呼吸道疾病也支持用進口好藥，包括常用的進口阿奇霉素（希舒美）、兒童霧化治療所需的吸入用布地奈德混懸液（普米克令舒）等。并且，四款微醫保百萬醫療險產品的外購藥械責任，能夠覆蓋患者住院期間、住院前后30天門急診、特殊門診以及門診手術等多個就醫場景。

另一方面，與市面上有外購藥械責任的產品相比，微醫保四款百萬醫療險在院外購藥選擇上更靈活、更全面，中保新知了解到，四款產品的外購藥品和器械保障突破了傳統藥品的理賠限制，即只要符合處方通用名，即使同一藥品存在不同品牌、不同藥品生產商，也可納入申請報銷范圍，能夠有效助力用戶更靈活自主地選擇原研藥、進口藥，這也是目前行業領先的藥品供給方案。

不得不提，目前在很多醫療險產品中，外購藥品和醫療器械往往存在諸多限制，比較常見的要求是，患者必須是在院內無法獲得所需藥品的情況下，才能報銷外購藥，這就無法讓用戶實現真正的“用藥自由”。而上述四款微醫保百萬醫療險卻沒有提出這樣的要求，對于用戶在醫院外購買的符合保險責任的藥品均可給予報銷。

可見，在藥品供給上，四款微醫保百萬醫療險通過提供更具實用價值的產品責任，最大限度地支持了用戶院外購買進口藥、原研藥的訴求，這也反映出騰訊微保對用戶真實需求的敏銳洞察和快速響應。

04

普惠性靈活性兼備

緊跟醫療迭代步伐

前文提到，很多人之所以選擇購買百萬醫療險，更多是看中了其性價比高的優勢， “普惠”已經成為諸多用戶選投醫療險的核心考量因素。

對此，長期秉承普惠理念的騰訊微保，亦在此次微醫保百萬醫療險的全面升級行動中深耕普惠價值，這具體表現在：

價格門檻低。升級迭代的四款微醫保百萬醫療險中，微醫保·百萬醫療險和微醫保·百萬醫療險（普惠版）的保費價格較低，如30周歲中年男性（有社保）投保微醫保·百萬醫療險的主險，年保費256元；若其投保微醫保·百萬醫療險（普惠版）的主險，則價格更低，需160元/年。即便是60歲老年人投保，年保費也不到500元。這樣的價格優勢下，即使用戶給多位家庭成員購買也不會有太大的支出壓力，且還會享受相應的優惠折扣。

理賠門檻低。針對少兒小額醫療費用報銷難的痛點，此次升級的微醫保·少兒百萬醫療險實行“0免賠額”，能夠覆蓋主險的一般住院和45種常見病、意外門診責任，最高賠付比例100%。顯然，此舉能夠使少兒高發的支原體肺炎或因運動受傷等小額住院、門急診醫療支出情況也可獲得賠付，大大提升了用戶的獲得感。除了微醫保·少兒百萬醫療險外，微醫保·高端百萬醫療險也提供住院0免賠額，涵蓋特需部、國際部，報銷比例最高達100%；此外微醫保·百萬醫療險可提供“0免賠額”住院醫療、“0免賠額”門急診醫療責任等可選保障，亦能夠滿足用戶多樣化的醫療保障需求。

值得一提的是，在理賠服務方面，騰訊微保攜手微信支付、多家保司聯合打造的理賠新模式“微信快賠”服務也大大降低了百萬醫療險的理賠門檻和痛點，用戶通過微信支付完成醫院費用結算后，可直接在支付詳情頁觸發理賠申請入口，讓用戶從過往的從“人發起理賠”變成“理賠主動找人”。據悉，“微信快賠”服務現已覆蓋34個省級行政區的超1.2萬家二級以上公立醫療機構，理賠案件數超300萬。

其三，人群廣覆蓋。據了解，微醫保·百萬醫療險（普惠版）年齡覆蓋0—80周歲，全家老小皆能投保，且健康要求相對寬松，讓有結節、三高的人群也有機會獲得醫療保障。

事實上，除了深耕普惠價值外，作為保險期限為一年的醫療險產品，四款微醫保百萬醫療險的靈活性也更高，相較長期保證續保的醫療險，前者未來可以根據不同階段用戶醫療保障的個性化需求進行調整，能夠更好地緊跟醫療技術發展步伐，實現創新迭代。這一點從四款微醫保百萬醫療險全面升級，全部新增院外藥品及器械保障責任即可看出，其產品責任能夠更好地隨著市場環境的變化而不斷優化。

結 語

過去幾年，百萬醫療險憑借“低保費、高保額”的優勢，在商業健康險市場快速崛起，成為大眾抵御疾病風險的重要工具。如今，隨著醫療技術的進步、醫保DRG改革的全面鋪開，百萬醫療險已然從流量擴張步入價值創造階段。

在此背景下，“微醫保”系列百萬醫療險全面升級，從“院外購買進口藥、原研藥”這一看似細微，但剛性需求旺盛的小切口破題，既體現了以用戶需求為導向的初心，亦是騰訊微保踐行 “健康中國”戰略，助力多層次醫療保障體系建設的生動實踐。

撰文：可嵐

編輯：一諾

設計：曉瀅

校對：安文

審核：曦曦

出品：新時代保險研究院