高脂血癥是臨床常見的慢性疾病，也是諸多心腦血管疾病的潛在病因，因此管理好血脂尤為重要。臨床上，常用降脂藥物分為6大類，包括他汀類藥物、貝特類藥物、膽固醇吸收抑制劑、PCSK9抑制劑、煙酸類藥物和高純度魚油制劑。

一、他汀類藥物

1.常用藥物和降脂效果

常用的他汀類藥物包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，降脂效果詳情見表1。

表1 常用的他汀類藥物及降脂效果

注：LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇

2.作用機制

他汀類有明顯的調血脂作用。治療劑量下，他汀類藥物對低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的降低，作用最強，總膽固醇（TC）次之，降甘油三酯（TG）作用很弱；高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）略有升高。用藥2周出現明顯療效，4~6周達高峰，長期應用可保持療效。

3.不良反應和注意事項

他汀類藥物有較好的耐受性和安全性，其不良反應多見于接受大劑量人群，常見表現如下。

（1）肝功能異常：發生率為 0.5%~3%，呈劑量依賴性。故他汀類藥物治療前后均需檢測肝功能，失代償期肝硬化及急性肝衰竭禁用他汀類藥物，用藥期間轉氨酶升高達正常上限3倍以上者應減量或停藥。

（2）他汀類藥物相關肌肉不良反應：表現為肌痛、肌炎和橫紋肌溶解癥。有肌肉不適和/或無力者應檢測肌酸激酶，必要時應減量或停藥。

（3）其他：本類藥物還可引起胃腸反應、皮膚潮紅、頭痛、失眠等暫時性反應。孕婦、兒童、哺乳期婦女及肝、腎功能異常者不宜應用。

4.藥物相互作用

由于他汀類藥物具有調脂作用肯定、不良反應少等優點，調脂藥物的聯合應用方案多由他汀類藥物與其他不同機制的藥物合用。他汀類藥物與膽固醇吸收抑制藥合用，可產生良好的協同作用；與膽汁酸螯合劑合用，可增強降低血清TC和LDL-C的效應；與貝特類藥物或煙酸類藥物合用，可增強降低TG的效應，但也能增加肌病的發生率。若同時與影響CYP3A4的藥物，如環孢素、某些大環內酯類抗生素、吡咯類抗真菌藥等合用，也能增加肌病的危險性。與香豆素類抗凝藥合用，可使凝血酶原時間延長，應注意調整抗凝血藥的劑量。

二、貝特類藥物

1.常見藥物及降脂效果

常用藥物為非諾貝特、苯扎貝特、吉非貝齊，可降低TG 25%~50%，為最有效的降TG藥物，還可降低LDL-C 20%，升高HDL-C 5%~20%。

2.作用機制

通過激活過氧化物酶增殖體激活受體α，激活脂解酶和減少載脂蛋白CⅢ合成，使血漿中脂肪降解和TG清除明顯增加。

3.不良反應及注意事項

常見不良反應與他汀類相似，包括消化道反應、肝臟和肌毒性，也可出現乏力、頭痛、失眠、皮疹、陽痿等。肌炎不常見，但一旦發生可能導致橫紋肌溶解，出現肌紅蛋白尿癥和腎衰竭，尤見于已有腎損傷的患者及易患高TG血癥的酒精中毒患者。肝膽疾病患者、孕婦、兒童及腎功能不全者禁用。

4.藥物相互作用

貝特類藥物可增強口服抗凝藥的抗凝活性；與他汀類藥物合用可能增加肌病的風險。

三、膽固醇吸收抑制劑

1.常用藥物和降脂效果

依折麥布為腸道膽固醇吸收抑制藥。依折麥布適用于高膽固醇血癥和以TC升高為主的混合型高脂血癥。

2.作用機制

依折麥布口服后被迅速吸收，形成具有藥理活性的酚化葡糖苷酸（依折麥布?-葡糖苷酸），后者通過與小腸上皮刷狀緣上的NPC1L1蛋白特異性結合，抑制食物及膽汁中膽固醇的吸收，而不影響膽汁酸和其他物質的吸收。

3.不良反應和注意事項

不良反應輕微且多為一過性，如頭痛、乏力及便秘、腹瀉等消化道癥狀。與他汀類合用時應注意監測血谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、肌酸激酶水平和肌痛等表現。妊娠和哺乳期婦女禁用。

4.藥物相互作用

與他汀類藥物合用可產生良好的調血脂作用，可克服他汀類藥物劑量增加而效果不顯著增強的缺陷。臨床研究顯示在他汀類藥物基礎上使用依折麥布，能夠進一步降低急性冠脈綜合征患者的心血管事件風險。

四、PCSK9抑制劑

1.常用藥物和降脂效果

依洛尤單抗、阿利西尤單抗、托萊西單抗，三者均為人類單克隆IG2抗體，需皮下注射給藥。主要適應證為成人純合子型家族性高膽固醇血癥，對已有動脈粥樣硬化性心血管疾病的成人患者可降低心血管事件的風險。

2.作用機制

以PCSK9的特定蛋白為靶點，阻斷其降低LDL-C受體的作用，促進LDL-C清除。

3.不良反應

常見的不良反應是注射部位不適、過敏反應和流感樣癥狀等。

五、煙酸類藥物

1.常用藥物和降脂效果

煙酸緩釋片，可升高HDL約30%；降低TG約35%，降低LDL-C約20%。

2.作用機制

能降低血漿TG和極低密度脂蛋白，與膽汁酸結合樹脂配伍作用增強，如再加入他汀類藥物則作用進一步加強；可升高血漿HDL。目前認為煙酸是少有的降低 Lp（a）的藥物。

3.不良反應及注意事項

由于用量較大，不良反應較多。常見為皮膚潮紅及瘙癢等，可能是前列腺素引起的皮膚血管擴張所致，其他有肝臟損害、高尿酸血癥、高血糖、棘皮癥等。另外，煙酸刺激胃黏膜，可加重或引起消化道潰瘍，餐時或餐后服用可以減輕。潰瘍病、糖尿病及肝功能異常者禁用。

六、高純度魚油制劑

1.常用藥物和降脂效果

n-3脂肪酸，可降低TG 25%~30%，對HDL-C、LDL-C輕微升高或無影響。

2.作用機制

魚油主要成分為n-3脂肪酸即ω-3脂肪，主要作用為降低乳糜微粒和極低密度脂蛋白的生成。

*常用降脂藥物推薦劑量及適應證、禁忌證等詳情見表2。

表2 臨床常用的降脂藥物

參考文獻
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