椎旁入路已逐步由從微創(chuàng)通道下手術(shù)發(fā)展到內(nèi)鏡下手術(shù)，具有良好的可視化，最小的失血量和有效的減壓，手術(shù)過程中，骨減壓是大多數(shù)報道中的基本步驟，意外的過度切除可能導(dǎo)致術(shù)后不穩(wěn)。

研究提出黃韌帶翻轉(zhuǎn)技術(shù)，UBE旁正中經(jīng)關(guān)節(jié)突外側(cè)入路行椎間孔減壓，利用副突作為關(guān)鍵的手術(shù)標(biāo)志，盡量減少不必要的骨切除，可以實現(xiàn)更精確和安全的神經(jīng)根減壓。

Technical Notes

手術(shù)技術(shù)

1.全麻下患者取俯臥位。

2.透視確定手術(shù)節(jié)段，椎弓根外側(cè)緣約一個椎弓根寬度處做兩個縱向皮膚切口，長約7-8 mm。平椎弓根水平處為頭側(cè)切口，而尾側(cè)切口位于距離頭側(cè)約2 cm處。

適當(dāng)切開筋膜，確保手術(shù)過程中鹽水流動，實現(xiàn)手術(shù)清晰可視化和持續(xù)沖洗。

3.靜水壓設(shè)定為30-40mmHg。必要時可使用工作套管以增強液體流出并保持術(shù)野清晰。

4.以頭側(cè)椎體橫突為靶點，透視引導(dǎo)下，鏡鞘和逐級擴張在靶點處建立三角關(guān)系，暴露手術(shù)標(biāo)志：橫突、上關(guān)節(jié)突外側(cè)和峽部外側(cè)。

A:在椎弓根外側(cè)緣約一個椎弓根寬度處做兩個縱向皮膚切口。頭側(cè)穿刺點位于椎弓根水平，尾側(cè)穿刺點位于頭側(cè)穿刺點尾端約2厘米處。

B:入針點位于橫突。

C:內(nèi)窺鏡視圖顯示使用射頻探頭以副突為中心進行軟組織分離。（*）標(biāo)示副突。

D:識別關(guān)鍵解剖標(biāo)志，包括副突、峽部和上關(guān)節(jié)突（SAP）。（*）標(biāo)示副突。

5.以副突作為定位標(biāo)志。剝離子從副突內(nèi)側(cè)分離軟組織。（神經(jīng)根位于比副突更深的地方，以此可安全地去除軟組織，不會直接損傷神經(jīng)根。）

6.刮匙尖端置于上關(guān)節(jié)突下方，保持與骨面的連續(xù)接觸。直接剝離黃韌帶附著點。將黃韌帶向下翻轉(zhuǎn)，分離黃韌帶進行有效軟組織減壓。（遠離神經(jīng)根進行翻轉(zhuǎn)，使神經(jīng)損傷的風(fēng)險最小化），觸及上關(guān)節(jié)突腹側(cè)后，刮匙沿著骨面向峽部移動，安全和完全的分離黃韌帶，黃韌帶分離后，神經(jīng)根可安全可視化。

A: 使用剝離器將副突內(nèi)側(cè)的軟組織分離。標(biāo)示副突。

B: 在保持與骨表面接觸的同時，用刮匙從上關(guān)節(jié)突下方輕柔推進，松解黃韌帶。

C: 通過刮匙施加旋轉(zhuǎn)力，實現(xiàn)黃韌帶的可控翻轉(zhuǎn)以完成有效減壓；

D: 黃韌帶切除后，可見下方的神經(jīng)根及神經(jīng)周圍脂肪組織，確認充分減壓。

7.暴露神經(jīng)根后，使用刮匙或椎板鉗去除黃韌帶剩余部分（圖3A）。透視確認是否已達內(nèi)側(cè)椎間孔，確保充分減壓（圖3C，D）。

A: 內(nèi)窺鏡視圖顯示使用Kerrison咬骨鉗進行額外減壓，必要時切除殘留的黃韌帶或骨性結(jié)構(gòu)。

B: 充分椎間孔減壓后神經(jīng)根的完全減壓狀態(tài)。

C, D: 術(shù)中C型臂透視圖像確認已達到足夠的減壓范圍，直至內(nèi)側(cè)椎間孔。

8.對于骨性壓迫，如SAP骨刺或峽部外側(cè)骨刺，可使用刮匙、椎板鉗或關(guān)節(jié)鏡磨鉆在神經(jīng)根周圍小心地進去除。建議使用配有保護裝置的磨鉆。

9.當(dāng)椎間盤突出時，需要進行椎間盤切除。使用射頻探針?biāo)山饫w維環(huán)。

10.最后，使用球頭剝離子確認神經(jīng)根充分減壓。

11.出血控制后，插入引流，縫合切口。

Key Points

副突作為顯著且易于識別的解剖標(biāo)志，可安全引導(dǎo)神經(jīng)根暴露。
最大限度減少骨性減壓范圍，降低脊柱不穩(wěn)和相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險。
黃韌帶翻轉(zhuǎn)技術(shù)為治療退變性腰椎椎間孔狹窄和椎間孔突出髓核提供了新術(shù)式選擇。

參考文獻

Lee DY, Jin HB, Kim HS, Lee JB, Park SY, Kook SH. Biportal endoscopic non-facetectomy foraminal decompression and discectomy (ligamentum flavum turn-down technique). Asian Spine J . 2025;19(2):259-266.

來源：脊柱鑒查

作者：西北大學(xué)附屬醫(yī)院 · 西安市第三醫(yī)院 康坤龍 江偉

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