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佳例生輝第十一期：如何在老年患者，特別是病程較長且合并多種并發(fā)癥、依從性差、血糖控制不佳的情況下，實現(xiàn)平穩(wěn)降糖？

專家點評

本次喬絲絲醫(yī)生分享了一例合并多種并發(fā)癥，且病程較長的老年2型糖尿病（T2DM）患者的病例，該患者患T2DM長達12年，并發(fā)糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、周圍動脈病變及神經(jīng)病變等多種病癥。由于長期血糖控制欠佳，且患者依從性較差，致使治療方案的實施面臨重重挑戰(zhàn)。

在優(yōu)化降糖方案時，經(jīng)綜合考量，喬絲絲醫(yī)生選用德谷門冬雙胰島素進行治療，并根據(jù)患者個體情況調(diào)整劑量。該胰島素之所以成為治療關(guān)鍵，在于其具備顯著的降糖功效，能夠有效提升患者依從性，且安全性較高。考慮到患者合并慢性腎病、胰島功能較差等特殊狀況，起始劑量設(shè)定為每日2次（BID）注射，每次18iu。在持續(xù)隨訪過程中，患者血糖得到良好控制，且未出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象。除藥物治療外，生活方式干預(yù)在糖尿病管理中同樣占據(jù)重要地位。醫(yī)護人員對患者開展健康教育，著重強調(diào)飲食調(diào)節(jié)、控制體重以及規(guī)律運動的重要性。經(jīng)過一系列綜合治療措施，患者血糖得以穩(wěn)定在較為理想的范圍，依從性顯著提高，相關(guān)癥狀也得到有效緩解。

總之，喬絲絲醫(yī)生分享的這一病例充分凸顯了對老年糖尿病患者實施綜合管理的重要意義。尤其是面對患者存在多種并發(fā)癥、病程漫長、治療依從性差等棘手情況時，制定個性化的治療方案，提高患者的治療依從性，是取得良好治療效果的核心要點。

案例資料

患者，男，73歲

主訴：多飲、血糖升高12年，控制欠佳10天。

現(xiàn)病史：12年前, 患者無明顯誘因出現(xiàn)多飲、多尿、消瘦，體重下降4kg，無明顯多食易饑，無怕熱、多汗、頭昏頭痛，當?shù)蒯t(yī)院測血糖升高（具體不詳），診斷“2型糖尿病”，予以口服二甲雙胍、格列齊特緩釋片等治療。入院前3年，患者因血糖控制欠佳于當?shù)蒯t(yī)院調(diào)整為30/70混合重組人胰島素注射液早22iu，晚22iu，二甲雙胍緩釋片0.5g BID控制血糖，平素血糖控制可，無視物模糊、四肢麻木、夜尿增多、下肢水腫等。入院前10天，患者自測血糖空腹10.2mmol/L，餐后2小時血糖（2hPPG）15.8mmol/L，患者為進一步診治，遂于我院門診就診，門診以“2型糖尿病伴血糖控制不佳”收入我科。患者精神睡眠食欲欠佳，大便正常，小便量多，體重無明顯增加。

既往史：10+年前因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)。無胰腺炎、激素使用史。否認高血壓病史。

個人史：吸煙10+年，2支/天，無飲酒史。

婚育史：24歲結(jié)婚，育有1子，體健。

家族史：無糖尿病家族史，否認家族中有其他遺傳及傳染病病史。

體格檢查：

實驗室檢查：

注：ALT：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；AST：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；UACR：尿白蛋白/肌酐比值；TC：總膽固醇；TG：甘油三酯；LDL-c：低密度脂蛋白膽固醇；FPG：空腹血糖；HbA1c：糖化血紅蛋白

影像學檢查：胸片、心電圖未見異常；腹部B超：脂肪肝；頸動脈及下肢動靜脈彩超：可見粥樣硬化斑塊；踝臂指數(shù)（ABI）：雙側(cè)ABI值正常；眼底照相：雙側(cè)眼底可見軟性滲出；肌電圖： 雙下肢所檢神經(jīng)傳達速度減慢。

診斷：
1.2型糖尿病腎臟病變（G3bA2期）
2.2型糖尿病性視網(wǎng)膜病變（Ⅲ期）
3.2型糖尿病性周圍動脈病變
4.2型糖尿病性周圍神經(jīng)病變
5.脂肪肝
6.脂代謝紊亂
7.肝功能不全（輕度）

治療方案:

其他綜合治療：控制體重；適當運動；合理膳食；戒煙限酒

醫(yī)生分享

Q1：面對這類合并多種并發(fā)癥且病程較長、血糖控制不佳的患者，您是如何制定降糖方案的？

喬絲絲教授：

血糖控制對于此類患者至關(guān)重要。有效的血糖管理不僅能減緩糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的進展，還能顯著改善患者的生活質(zhì)量，減輕疾病負擔。因此，制定個性化的降糖方案是治療的核心目標。考慮到該患者長期存在血糖控制不佳，且曾使用預(yù)混胰島素治療效果欠佳，并且患者希望避免增加口服降糖藥物及注射次數(shù)，我們需要特別注意藥物的選擇。

對于該患者，預(yù)混胰島素或預(yù)混胰島素類似物可能并不適合，尤其是在病程較長、胰島功能受損且進餐不規(guī)律的老年患者中，使用此類藥物可能會增加低血糖的風險[1]。相比之下，德谷門冬雙胰島素（每日注射1-2次）是一種理想的選擇。研究表明，德谷門冬雙胰島素在老年患者中的藥代動力學、療效和安全性與非老年患者相似，且其較少的注射次數(shù)有助于提高患者的依從性[1]。此外，德谷門冬雙胰島素與多次胰島素注射的療效相當，且具有較低的低血糖風險，適合此類合并癥多、治療需求個性化的患者。

除了藥物治療外，生活方式干預(yù)依然是T2DM管理的基礎(chǔ)。患者需要接受健康教育，重點調(diào)整飲食習慣，控制體重，戒煙并養(yǎng)成規(guī)律運動的生活方式。這些非藥物治療措施將進一步優(yōu)化血糖控制，減輕疾病負擔，從而改善患者的長期預(yù)后。

Q2：在優(yōu)化降糖方案時，您選擇了德谷門冬雙胰島素治療，是出于何種考慮？

喬絲絲教授：

在為該患者優(yōu)化降糖方案時，選擇德谷門冬雙胰島素治療是基于以下幾點考慮：

• 顯著的血糖控制效果：該患者在使用預(yù)混胰島素治療時，血糖控制未達標。《德谷門冬雙胰島素臨床應(yīng)用專家指導(dǎo)意見》[2]指出，若使用預(yù)混胰島素治療并充分調(diào)整劑量后，血糖仍未達標的患者，可考慮轉(zhuǎn)換為德谷門冬雙胰島素。這一治療方案的降糖效果顯著。一項前瞻性、非干預(yù)性、開放標簽研究顯示，患者在起始或轉(zhuǎn)換為德谷門冬雙胰島素治療后，HbA1c顯著降低，從基線的8.95%降至7.69%，降幅為1.27%，證明了其優(yōu)異的降糖效果[3]。
  

• 提升患者依從性：以患者為中心的血糖管理理念強調(diào)方案的依從性[4]，尤其是對于依從性較差的患者。該患者此前在使用預(yù)混胰島素時，依從性不佳。德谷門冬雙胰島素作為一種無色透明液體，使用前無需搖勻，且可以靈活調(diào)整給藥時間，患者可以根據(jù)主餐時間進行注射，極大提升了使用便捷性。這種簡便的使用方式有助于提高患者的依從性，從而改善血糖控制。
  

• 良好的安全性：德谷門冬雙胰島素是唯一的一種雙胰島素類似物，能夠同時提供基礎(chǔ)胰島素和餐時胰島素，幫助實現(xiàn)平穩(wěn)的血糖控制。與預(yù)混胰島素相比，德谷門冬雙胰島素能夠減少“肩效應(yīng)”，更好地模擬生理胰島素的分泌模式，顯著降低低血糖的發(fā)生風險[2]。此外，德谷門冬雙胰島素適用于肝、腎功能不全及老年T2DM患者，且不需要調(diào)整劑量。因此，它在特殊人群中的安全性較好，特別是在合并慢性腎病的患者中，使用該藥物能夠避免增加腎臟負擔，并延緩糖尿病腎病的進展[2]。因此，針對該患者的具體病情，德谷門冬雙胰島素無疑是一個理想的選擇。
  

綜上所述，德谷門冬雙胰島素不僅在血糖控制效果、依從性提升以及安全性方面具有優(yōu)勢，更符合該患者的特殊需求，是優(yōu)化其降糖方案的最佳選擇。

Q3：本例患者德谷門冬雙胰島素可以QD或BID給藥，該患者為何選擇BID注射？劑量是如何計算的？

喬絲絲教授：

該患者此前使用的是精蛋白人胰島素混合注射液（30R），每天早晚各注射22iu。根據(jù)《德谷門冬雙胰島素臨床應(yīng)用專家指導(dǎo)意見》[2]，在綜合考慮患者的個體情況后，對于部分患者（特別是低血糖風險較高的患者），德谷門冬的起始劑量可以比之前使用的預(yù)混胰島素劑量降低10-20%。因此，考慮到該患者的病情，起始劑量調(diào)整為德谷門冬雙胰島素BID注射，每次18iu，較之前的劑量降低了約18%。

選擇BID注射的原因是：由于該患者具有較長的糖尿病病史和一定的胰島功能損害，BID注射能更好地模擬生理性胰島素分泌模式，幫助控制FPG和PPG。與每日1次注射相比，BID注射可以提供更穩(wěn)定的血糖控制，減少餐后高血糖的波動，尤其是在胰島素敏感性較差的老年患者中，這樣的給藥方式能夠更好地平穩(wěn)血糖。

在隨訪的6個月期間，該患者未發(fā)生低血糖，且依從性良好。血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，患者的FPG維持在5.6-7.3mmol/L之間，PPG維持在6.5-8.2mmol/L之間，血糖控制表現(xiàn)良好，顯示該治療方案有效且安全。

專家簡介

喬絲絲

夾江縣人民醫(yī)院老年病/內(nèi)分泌科副主任

主治醫(yī)師

• 長期從事內(nèi)分泌專業(yè)臨床工作及科室教學，發(fā)表內(nèi)分泌學相關(guān)論文2篇

專家簡介

周英
夾江縣人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科
內(nèi)分泌專業(yè)副主任醫(yī)師

• 夾江縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)部副主任
  

• 夾江縣人民醫(yī)院醫(yī)共體辦公室主任
  

• 夾江縣人民醫(yī)院紅十字會常務(wù)理事
  

• 樂山市健康教育科普專家
  

• 健康管理師
  

• 樂山市內(nèi)分泌專委會委員
  

• 中國共產(chǎn)黨樂山市第八次代表大會代表
  

• 主要從事糖尿病、肥胖、高尿酸血癥/痛風、甲狀腺疾病等內(nèi)分泌代謝性疾病的臨床診療工作以及醫(yī)務(wù)行政管理工作

參考文獻：

[1]國家老年醫(yī)學中心,中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會,中國老年保健協(xié)會糖尿病專業(yè)委員會. 中國老年糖尿病診療指南（2024 版）[J]. 中華糖尿病雜志,2024,16(02)：147-189.

[2]朱大龍,趙維綱,匡洪宇,等. 德谷門冬雙胰島素臨床應(yīng)用專家指導(dǎo)意見[J]. 中華糖尿病雜志,2021,13(07)：695-701.

[3]Guo L, et al. 2024 84th ADA Annual Meeting. 19-PUB.

[4]Hsu HC, Lee YJ, Wang RH. [Decision Cycle for Patient-Centered Glycemic Management in Type 2 Diabetes]. Hu Li Za Zhi. 2019 Dec;66(6):5-12. Chinese.

“此文僅用于向醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士提供科學信息，不代表平臺立場”