記得我們早期學(xué)習(xí)心衰時，老師讓我們記住"強心、利尿、擴血管"的三大治療原則。如今，心衰的藥物治療已經(jīng)從最初的"金三角"發(fā)展到"新四聯(lián)"，現(xiàn)在更是迎來了"五朵金花"時代，我們根據(jù)指南和最新研究，梳理一下這幾種藥物。
心衰藥物治療的演變

心衰治療藥物的發(fā)展可概括為三個階段：

金三角：ACEI/ARB/ARNI + β受體阻滯劑 + MRA

新四聯(lián)：金三角 + SGLT2i

五朵金花：新四聯(lián) + sGC刺激劑

每一步的更新都代表著治療理念的進步和預(yù)后的改善。2022年AHA/ACC/HFSA心衰指南和2023年ESC心衰指南更新均強調(diào)了多藥聯(lián)合治療的重要性。研究表明，使用四聯(lián)藥物治療可使HFrEF患者全因死亡率降低73%！

"五朵金花"詳解 1. 血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)

代表藥物：沙庫巴曲纈沙坦

作用機制：

1. 同時作用于兩個靶點：阻斷AT1受體(纈沙坦)和抑制腦啡肽酶(沙庫巴曲)
2. 纈沙坦阻斷過度激活的RAAS系統(tǒng)，減輕心臟負(fù)荷
3. 沙庫巴曲通過抑制腦啡肽酶，升高內(nèi)源性利鈉肽、緩激肽等血管活性肽水平
4. 綜合作用改善心室重構(gòu)，增加射血分?jǐn)?shù)，降低心室充盈壓

臨床證據(jù)：PARADIGM-HF研究顯示，與依那普利相比，沙庫巴曲纈沙坦可使主要終點事件（心血管死亡和心衰住院）風(fēng)險降低20%，全因死亡風(fēng)險降低16%，心衰住院風(fēng)險降低21%。

適應(yīng)證：

1. NYHA心功能II/III級的HFrEF患者首選藥物
2. 對已接受ACEI/ARB治療仍有癥狀的HFrEF患者，推薦替代ACEI/ARB

應(yīng)用方法：

1. 起始劑量：根據(jù)患者情況選擇25~100mg bid
2. 目標(biāo)劑量：200mg bid
3. 從ACEI轉(zhuǎn)換到ARNI需停藥36小時以避免血管神經(jīng)性水腫風(fēng)險

臨床實踐小貼士：ARNI優(yōu)于ACEI/ARB，應(yīng)該作為首選。用藥期間密切監(jiān)測血壓、腎功能和血鉀，尤其是在啟動用藥和調(diào)整劑量期間。90~100mmHg的低血壓患者可以從25mg bid開始，并密切監(jiān)測。

代表藥物：琥珀酸美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛

作用機制：

1. 阻斷心肌β受體，拮抗交感神經(jīng)過度激活
2. 降低心率和血壓，減少心肌耗氧量
3. 長期使用可逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)
4. 抑制心律失常，減少猝死風(fēng)險

臨床證據(jù)：CIBIS-II、MERIT-HF和COPERNICUS等大型臨床試驗均證實β受體阻滯劑可顯著降低HFrEF患者的死亡率和住院率，薈萃分析顯示全因死亡風(fēng)險降低約35%。

適應(yīng)證：所有既往或目前有癥狀的慢性HFrEF患者

應(yīng)用方法：

1. 起始劑量小，如琥珀酸美托洛爾11.875~23.75mg qd，比索洛爾1.25mg qd，卡維地洛3.125mg bid
2. 每隔2~4周劑量加倍，逐漸達(dá)到目標(biāo)劑量
3. 目標(biāo)劑量：琥珀酸美托洛爾190mg qd，比索洛爾10mg qd，卡維地洛25mg bid

臨床實踐小貼士：β受體阻滯劑的滴定需"慢起步，穩(wěn)上升"，密切監(jiān)測心率和血壓。應(yīng)避免在患者淤血明顯時開始使用或加量。三種指南推薦的β受體阻滯劑療效相當(dāng)，可根據(jù)患者具體情況選擇。

代表藥物：螺內(nèi)酯、依普利酮

作用機制：

1. 阻斷醛固酮受體，減少鈉水潴留
2. 防止心肌纖維化和心室重構(gòu)
3. 抑制心肌細(xì)胞凋亡
4. 改善內(nèi)皮功能

臨床證據(jù)：RALES研究顯示，螺內(nèi)酯可使重度心衰患者的死亡風(fēng)險降低30%。EMPHASIS-HF研究證實，依普利酮可使輕中度心衰患者的心血管死亡或心衰住院風(fēng)險降低37%。

適應(yīng)證：所有有癥狀的HFrEF患者

應(yīng)用方法：

1. 螺內(nèi)酯：初始劑量10~20mg qd，目標(biāo)劑量20~40mg qd
2. 依普利酮：初始劑量25mg qd，目標(biāo)劑量50mg qd
3. 治療后定期監(jiān)測血鉀和腎功能

臨床實踐小貼士：MRA的主要不良反應(yīng)是高鉀血癥和腎功能惡化，特別是同時使用ACEI/ARB/ARNI時。與襻利尿劑合用可減少補鉀需求。依普利酮可避免螺內(nèi)酯引起的男性乳房發(fā)育問題。

代表藥物：達(dá)格列凈、恩格列凈

作用機制：

1. 抑制近端腎小管鈉-葡萄糖的重吸收，促進尿糖和鈉的排泄
2. 降低血壓和血管僵硬度
3. 改善能量代謝（促進酮體利用）
4. 減輕心臟和腎臟的氧化應(yīng)激
5. 抑制炎癥反應(yīng)和纖維化
6. 改善內(nèi)皮功能

臨床證據(jù)：EMPEROR-Reduced研究顯示，恩格列凈可使HFrEF患者心衰住院或心血管死亡的復(fù)合終點風(fēng)險降低25%。DAPA-HF研究證實達(dá)格列凈可降低26%的心衰惡化或心血管死亡風(fēng)險。

適應(yīng)證：適用于所有射血分?jǐn)?shù)類型的心衰患者(HFrEF、HFmrEF、HFpEF)，不論是否合并糖尿病

應(yīng)用方法：

1. 起始劑量和目標(biāo)劑量均為10mg qd
2. 收縮壓<100mmHg的患者可從2.5~5mg qd開始

臨床實踐小貼士：SGLT2i是心衰治療中罕見的能同時用于各類型EF心衰的藥物，且不受LVEF限制。需注意監(jiān)測患者的泌尿生殖系統(tǒng)感染情況和可能的體液不足。與利尿劑合用時可能需要調(diào)整利尿劑劑量。

代表藥物：維立西呱

作用機制：

1. 直接刺激sGC或與內(nèi)源性NO協(xié)同作用
2. 增加cGMP合成，改善血管舒張功能
3. 抑制炎癥和心肌纖維化
4. 減輕心肌肥厚和心臟重構(gòu)
5. 降低心肌細(xì)胞凋亡

臨床證據(jù)：VICTORIA研究證實，維立西呱可顯著降低患者的心血管死亡或心衰住院風(fēng)險10%，且安全性良好。亞組分析顯示，NT-proBNP水平較高（≥4000pg/ml）的患者獲益可能更為顯著。

適應(yīng)證：近期發(fā)生過心衰加重事件、NYHA心功能II~IV級、LVEF<45%的心衰患者，在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加用

應(yīng)用方法：

1. 起始劑量2.5~5mg qd
2. 每2周加倍，目標(biāo)劑量10mg qd

臨床實踐小貼士：維立西呱與PDE5抑制劑(如西地那非)或長效硝酸鹽合用可能增加低血壓風(fēng)險，應(yīng)避免同時使用。維立西呱在腎功能不全患者中使用相對安全，eGFR≥15ml/(min·1.73m2)即可考慮使用。

除"五朵金花"外，心衰治療還包括以下重要藥物：

利尿劑：基礎(chǔ)治療藥物，緩解體液潴留癥狀，有液體潴留證據(jù)的心衰患者均應(yīng)使用

伊伐布雷定：竇性心律、心率≥70次/min的HFrEF患者，β受體阻滯劑已達(dá)最大耐受劑量但心率控制不佳或無法耐受β受體阻滯劑者可使用

洋地黃類藥物：已應(yīng)用"五朵金花"仍持續(xù)有癥狀的HFrEF患者；快速心室率的房顫患者

中醫(yī)中藥治療：芪藶強心膠囊、芪參益氣滴丸等在輔助治療心衰方面有一定作用

多藥聯(lián)合治療的啟動策略

根據(jù)2023年ESC心衰指南更新和2022年AHA/ACC/HFSA心衰指南，對于HFrEF患者，推薦盡早同時啟動多種藥物。

啟動原則

1. 盡早啟動：在無禁忌證情況下，應(yīng)盡早啟動"新四聯(lián)"治療
2. 安全啟動：收縮壓≥100mmHg為安全啟動條件
3. 小劑量聯(lián)合優(yōu)先：優(yōu)先小劑量多種藥物聯(lián)合，而非單藥達(dá)到目標(biāo)劑量再添加
4. 個體化原則：根據(jù)患者情況調(diào)整藥物啟動順序和劑量

1. 合并2型糖尿病：優(yōu)先啟動SGLT2i
2. 合并心肌梗死：優(yōu)先啟動ARNI/ACEI/ARB和β受體阻滯劑
3. 合并蛋白尿或腎病：優(yōu)先考慮ARNI/ACEI/ARB、SGLT2i和MRA
4. 合并快速心率：優(yōu)先啟動β受體阻滯劑
5. 體液潴留明顯：先加強利尿，控制淤血后再啟動其他藥物

1. 同時啟動ARNI/ACEI/ARB、SGLT2i和β受體阻滯劑
2. 體液潴留者先控制淤血，再啟動多藥治療
3. 優(yōu)先直接啟動ARNI治療(而非ACEI/ARB)
4. eGFR≥30ml/(min·1.73m2)，血鉀<5.0mmol/L時加用MRA
5. "新四聯(lián)"基礎(chǔ)上仍有癥狀或近期心衰加重者加用維立西呱

1. 收縮壓<90mmHg：尋找和去除低血壓原因，考慮地高辛，加強利尿
2. 90mmHg≤收縮壓<100mmHg：從最小劑量啟動藥物，密切監(jiān)測

"五朵金花"分別從不同角度改善心衰患者的預(yù)后。建議在HFrEF患者中盡早啟動多藥聯(lián)合治療，根據(jù)患者個體情況優(yōu)化治療策略，既要力爭盡早實現(xiàn)綜合治療，又要確保患者能夠耐受并長期堅持！