感冒發燒跑三甲？慢性病開藥排長隊？如今，越來越多的奉賢居民發現，家門口的社區衛生服務中心不僅能解決常見病，還藏著不少“隱藏技能”——從特色門診到安寧療護，從家庭醫生到健康科普，這些社區醫院正憑借差異化服務成為居民健康的“第一站”。這背后也反映了醫療體系改革、居民健康需求變化以及基層醫療服務能力提升等多重因素。

上海奉賢“家門口的‘寶藏醫院’”系列報道持續更新中！上期我們在西渡街道社區衛生服務中心，了解肌骨康復的“黑科技”，本期，跟隨記者前往南橋鎮社區衛生服務中心，一探這里的特色醫療服務。

在全國胸痛中心建設加速的背景下，冠脈支架手術（PCI）患者數量激增。以上海市奉賢區為例，僅中心醫院每年完成冠脈造影支架手術超2000例，且年增速近20%。然而，術后康復成為新挑戰——如何讓患者在家門口獲得規范、持續的心臟康復服務？南橋鎮社區衛生服務中心以“心臟康復”為特色，憑借專業團隊、科學管理模式和國家級認證，成功破解這一難題。它不僅幫助患者重獲“心”生，更成為基層醫療高質量發展的創新典范，被居民譽為貼心的“健康守門人”。

從單兵作戰到國家級認證

南橋鎮社區衛生服務中心劉劍鋒醫生敏銳意識到：心臟康復并非三甲醫院的專屬領域，扎根基層的社區醫療，才是守護心血管疾病患者生命質量的 “最后一道防線”。

2015年，他赴區中心醫院進修 冠心病PCI術后患者社區康復管理，并牽頭開展課題研究。2018年，在中心主任曹偉藝和區中心醫院喬增勇主任的支持下，他創立奉賢區首家PCI術后社區康復指導中心，精準定位穩定期患者康復服務。

隨后積極聯動上海市第一康復醫院、區中心醫院等心內科專家團隊，為康復中心的建設打下堅實的基礎，并力邀上海同濟大學附屬同濟醫院康復醫學中心主任沈玉芹定期下沉指導，聚力培育社區心臟康復特色服務。

團隊逐步拓展至冠心病全周期管理， 五年來，團隊引進智能設備、 開發遠程監護系統，建立標準化流程。 最終在2024年全國第八批41家參評單位中脫穎而出，高分通過國家心臟康復中心認證，成為全國唯一一家獲此殊榮的社區衛生服務中心。此項工作在2022年被國家衛健委健康司、健康報評選為“家醫簽約服務高質量發展基層優秀實踐案例”。

家門口的“心臟康復天團”

心康團隊

隨著工作的推進，人才隊伍建設也在不斷完善，先后引進數位優秀人才，這支9人組成的“心臟康復天團”匯聚了西醫醫師、中醫醫師、康復治療師、心理咨詢師、營養師、護士等多學科的人才隊伍，其中有正高級職稱1人，主治醫師3人，碩士研究生3人，隊伍的專業能力不斷增強和完善?，F在開設了每周2次的心臟康復專病門診；按照指南要求結合中心特色，制定了“藥物+運動+營養+心理+戒煙等不良生活方式干預”五大處方的綜合康復管理方案。

團隊帶頭人劉劍鋒醫生形象地比喻：“我們就像拼圖一樣，將全科醫生和專病團隊整合起來，讓患者在社區就能享受三甲醫院的康復品質。”針對患者擅自停藥、運動恐懼等常見痛點，團隊開展每月一次的冠心病系列科普講座，制作《社區康復手冊》，建立“劉醫生心康家園”患友微信群提供24小時在線服務，成立“心康家園”患友俱樂部，并通過手機App遠程監護居家康復情況，鼓勵患者主動參與慢病自我管理。

59歲的金先生2024年4月因急性心梗先后植入了2枚支架。7月，通過醫聯體轉到南橋鎮社區衛生服務中心的心臟康復中心。全面綜合評估后，量身定制了一套康復方案：規范化的藥物處方，院內開展體外反搏與功率自行車訓練，院外則進行居家步行與八段錦練習，同時還有戒煙、營養、心理等五大處方的綜合干預。經過8個月的康復訓練，可以非常直觀地看到金先生康復的顯著成效，從第一次六分鐘步行試驗的260m到今年3月份的510m，曾經步履維艱的他，如今又健步如飛，與發病前無異。

而78歲的范老伯更是典型受益者。支架術后因擔心藥物副作用擅自停藥，導致病情反復。經過團隊的反復指導宣教，告知冠心病規范用藥的重要性和必要性，同時定期給他復查肝功能、肌酸激酶等指標，打消了他對藥物不良反應的顧慮，并為他制定個性化康復方案，加上科學的運動指導，讓范老伯的病情得以長期穩定。老人笑稱自己成了“健康打卡達人”。“現在按時吃藥就像每天晨練一樣自然。”

打造社區心臟康復“樣板間”

自2019年成立PCI術后社區康復指導中心至2023年心臟康復專病門診建立以來，該中心已為近千名患者提供康復指導，建立300余份專項檔案。患者年齡跨度20~80歲，均能獲得個性化康復方案。

經過調查統計，在該中心接受康復的患者中，服藥依從性、血壓、血糖達標率較2020年提升40.8%、20.0%、11.6%，冠心病再次急診/住院率下降35.2%。生活質量也得到了顯著改善。65歲的董老伯就是受益者之一：“以前一年住7次院，現在4年沒再因為心臟病進醫院！”

針對健康人群、心血管疾病高危人群、心血管疾病人群，南橋鎮社區衛生服務中心構建起特色鮮明的三級預防方案：健康教育+主動干預的一級預防、多團隊拉網式篩查+雙向轉診+多專業治療的二級預防、以運動為核心五大處方綜合干預的社區心臟康復的三級預防，同時，為居民從藥物、運動、營養、心理、不良生活方式5個方面提供預防、治療、康復一體化的健康管理服務模式。對比5年來的管理數據，南橋鎮社區衛生服務中心在心血管疾病相關的慢病管理數據上都取得了顯著成效，如高血壓患者的有效控制率，糖尿病患者的達標治療率都有了顯著提高。

如今，南橋鎮社區衛生服務中心正致力于打造中西醫充分融合、以社區心臟康復為核心的CVD防治康一體化的健康管理模式，塑造“標準模板”，這一模式已在金山、閔行等社區推廣。未來將計劃通過醫聯體模式將成功經驗輻射至更多基層機構。“讓優質康復服務像便利店一樣觸手可及”，這個美好的愿景正在一步步成為現實。在這里，專業醫療與居民的日常生活溫暖交織，每一顆心臟都能在家門口找到堅實的守護港灣，而這家“寶藏醫院”也用實際行動證明：守護心臟健康，社區醫療大有可為，也能做得更早、更近、更溫暖。真正實現了“小病在社區、大病進醫院、康復回社區”的分級診療模式。

【就醫指南】

地址：南橋鎮社區衛生服務心臟康復專病門診（新建西路160號A座4樓）

?時間：周二、周四下午

記者手札

從“冷清門可羅雀”到“患者主動選擇”，這些社區醫院的蛻變背后，是精準對接需求的創新思維和“把小事做精”的堅持。隨著分級診療的推進，未來“小病在社區”或許不再是口號，而成為更多人的就醫新習慣，這將有效促進優質醫療資源的合理配置，進一步優化三級醫院的診療結構，使其能夠更加專注于疑難重癥的診治和醫學前沿的探索。

上海奉賢“家門口的‘寶藏醫院’”系列報道，將帶您探訪我們身邊社區醫院的特色服務，敬請持續關注！

記者、編輯：凌姍珊

視頻編輯：楊婷婷、孫維

通訊員：沈群、張余潔（區衛生健康委）

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